Actuellement, la majorité des contrats de complémentaire santé qu’on trouve sur le marché sont qualifiés de solidaires et responsables. Ce type de couverture est encadré par une réglementation stricte, notamment par un cahier des charges publié par décret, qui définit des garanties minimales ainsi que des plafonds de remboursement pour certains types de soins. Choisir-Assurance.fr vous présente les principales caractéristiques de ces mutuelles responsables et les avantages qu’elles offrent, notamment en matière de conformité réglementaire.
Définition d’une mutuelle responsable
Introduits en 2006 pour pallier le déficit chronique de l’Assurance Maladie, ces contrats ont pour objectif d’améliorer la gestion des dépenses de santé tout en promouvant des comportements responsables. Ils ont également été mis en place pour accompagner le déploiement du parcours de soins coordonnés, avec la notion de médecin traitant comme point central.
Les organismes complémentaires, qu’il s’agisse de mutuelles ou d’assurances, qui respectent ces règles bénéficient d’un avantage fiscal : la taxe de solidarité additionnelle (TSA) sur leurs cotisations est inférieure à celle appliquée aux contrats non responsables, soit 13,27% contre 20,27%.
Près de 95% des offres en complémentaire santé disponibles aujourd’hui respectent ces critères de responsabilité, mais il reste essentiel de comparer les différentes propositions grâce à un comparateur de mutuelles pour faire le choix le plus adapté à ses besoins, au meilleur prix.
Le respect du parcours de soins coordonnés
Ce parcours vise à encourager les patients à consulter en priorité leur médecin traitant afin d’obtenir une prise en charge optimale par l’Assurance Maladie. Le médecin référent oriente ensuite si nécessaire vers d’autres spécialistes, si l’état de santé le requiert. Pour bénéficier de taux de remboursement plus avantageux, il faut impérativement respecter cette démarche en début de soins.
En dehors de cette procédure, le patient doit s’acquitter d’une majoration de son ticket modérateur. Certaines consultations en accès direct sont cependant autorisées :
- gynécologue
- ophtalmologue
- psychiatre ou neuropsychiatre
- stomatologue
- chirurgien-dentiste
- sage-femme
- professionnel médical auxiliaire
Le rôle du médecin traitant
Il s’agit du professionnel de santé que vous sollicitez en premier lieu pour un avis médical. Il connaît votre dossier, assure la prévention et oriente vers d’autres spécialistes si nécessaire. La sélection de ce praticien est libre, mais tout adulte de 16 ans ou plus doit en désigner un pour bénéficier d’une meilleure prise en charge et d’un suivi médical cohérent, en ligne ou par formulaire.
Les exigences du cahier des charges pour une mutuelle responsable
Un contrat déclaré responsable doit inciter ses adhérents à maîtriser leurs dépenses de santé en adoptant un comportement raisonnable, notamment en respectant le parcours de soins coordonnés. La mutuelle doit respecter un socle minimal de garanties, et ne pas prendre en charge les dépassements d’honoraires ou majorations liés au ticket modérateur si le parcours n’est pas respecté.
Le remboursement du ticket modérateur
Une mutuelle responsable doit couvrir en totalité le ticket modérateur (écart entre le tarif conventionné et le remboursement de l’Assurance Maladie) pour certaines dépenses :
- consultations et actes chez un professionnel conventionné
- médicaments remboursés à 65%
- frais liés aux analyses biologiques
- frais d’imagerie médicale
Elle doit également garantir deux actes de prévention par année, tels que vaccins ou dépistages.
En revanche, cette responsabilité ne s’applique pas aux médicaments à faible taux de remboursement (15% ou 35%), à l’homéopathie ou aux cures thermales.
Elle ne couvre pas non plus la participation forfaitaire de 2€ par consultation (augmentée à 2€ depuis 2024), la franchise médicale à 1€ par médicament ou acte paramédical, ni les transports sanitaires à 4€ à partir d’avril 2024.
Le forfait hospitalier journalier
Ce forfait doit être remboursé sans limite de durée par une mutuelle responsable. Il représente la contribution du patient pour ses frais d’hébergement lors d’une hospitalisation, et est fixé à 20€ par jour depuis 2018, sauf dans certains établissements spécialisés où il est réduit à 15€.
Les patients exonérés concernent notamment les femmes enceintes en fin de grossesse, les bénéficiaires de la CSS, les pensionnés militaires ou ceux hospitalisés à domicile.
Les dépassements d’honoraires
Les frais additionnels facturés par certains médecins ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie. La mutuelle responsable peut toutefois couvrir tout ou partie de ces coûts :
- S’il pratique la pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), la mutuelle peut prendre en charge la totalité des dépassements.
- Pour les autres professionnels, la prise en charge est limitée à 100% du tarif conventionné, avec une différence de remboursement d’au moins 20% par rapport au tarif appliqué par un praticien non OPTAM.
La réforme 100% Santé
Depuis 2019, la réglementation concernant les contrats de mutuelle responsable a intégré la réforme 100% Santé, qui permet de financer entièrement certains équipements de santé courants sans reste à charge pour le patient : lunettes, prothèses dentaires et aides auditives.
Les produits de santé sélectionnés dans le cadre de cette réforme offrent une couverture sans aucun reste à charge, à condition de choisir dans le panier dédié. En optant pour des produits hors panier ou à prix libres, le patient doit prendre en charge une partie ou la totalité des coûts.
Comment déterminer si votre mutuelle est bien responsable ?
Il suffit de consulter les conditions particulières de votre contrat et de vérifier le taux de la taxe TSA mentionné dans la rubrique « cotisations ». Si ce taux est de 13,27%, votre mutuelle est conforme à la réglementation responsable. En revanche, s’il atteint 20,27%, elle ne l’est pas.
La mutuelle d’entreprise est-elle également responsable ?
Depuis 2016, toute entreprise du secteur privé doit proposer à ses salariés une mutuelle collective ou d’entreprise, avec une adhésion obligatoire. Ces contrats doivent respecter les mêmes règles que les mutuelles individuelles, notamment en matière de cahier des charges du contrat solidaire et responsable.
De plus, la contribution de l’employeur doit couvrir au moins 50% des cotisations.