La Sécurité Sociale ne couvre pas l’ensemble des interventions médicales, notamment celles qualifiées de hors nomenclature. Ces actes peuvent représenter des coûts importants pour les patients, sauf si ces derniers disposent d’une mutuelle prenant en charge tout ou partie de ces dépenses.
Comprendre ce que recouvre précisément une intervention hors nomenclature, ses implications sur votre budget santé, ainsi que les solutions pour améliorer le remboursement, est essentiel pour faire des choix éclairés.
Définition de la nomenclature médicale
Les nomenclatures sont des référentiels qui fixent le cadre des actes, prestations et produits pris en charge par l’Assurance Maladie. Elles garantissent une classification claire des soins selon leur nature et leur mode de réalisation.
Différents types de nomenclatures existent, selon la catégorie de soins concernés, notamment :
- Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : couvre les actes réalisés par divers professionnels de santé tels que les médecins, dentistes, auxiliaires ou sages-femmes.
- Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : établie par l’UNCAM depuis le 11 mars 2005, cette classification regroupe les interventions techniques effectuées par les médecins.
- Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) : concerne les tests diagnostiques et analyses en laboratoire.
- Liste des Produits et des Prestations (LPP) : rassemble les dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie quotidienne.
À noter : Toute modification de ces listes doit faire l’objet de décisions officielles publiées dans le Journal Officiel, conformément à la réglementation en vigueur depuis mars 2005.
Qu’est-ce qu’un acte hors nomenclature ?
Un soin hors nomenclature, aussi appelé acte non RO (non soumis au Régime Obligatoire), désigne une intervention médicale non intégrée dans la classification de la Sécurité Sociale. En conséquence, elle n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie, même partiellement. Cette règle découle de la loi du 13 août 2004, article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Ces actes peuvent être innovants, rares ou liés à des pratiques médicales non reconnues par la médecine conventionnelle, comme certains remèdes alternatifs ou médecines douces.
Exemples de soins hors nomenclature
Les soins hors nomenclature couvrent une large gamme de pratiques. Parmi eux, on retrouve :
- Les interventions esthétiques, telles que les injections de toxine botulique, la pose d’un ballon gastrique ou les implants mammaires, sauf s’il s’agit d’une chirurgie réparatrice.
- Les approches en médecine alternative : acupuncture, homéopathie, phytothérapie, naturopathie, diététique, étiopathie ou ostéopathie.
- Certains actes infirmiers : application de cataplasmes, remise en place de pessaires, montage de corsets, etc.
- Les implants dentaires, hormis la couronne qui peut être remboursée.
- Les activités non thérapeutiques : massages, soins esthétiques cicatriciels, programmes de prévention ou de remise en forme.
Comment reconnaître un soin hors nomenclature ?
Lors d’une consultation ou de l’achat d’un produit de santé, le professionnel de santé demande généralement la présentation de la carte Vitale et remet une feuille de soins (électronique ou papier). Ces documents facilitent le remboursement par la Sécurité Sociale.
En cas de soin hors nomenclature, le traitement ne passe pas par le système de remboursement classique. L’acte est facturé directement au patient, sous forme d’une note d’honoraires, remise à l’issue du traitement avec le montant dû.
Pour éviter toute surprise, il est conseillé de demander un devis médical à l’avance. Ce dernier indiquera si le soin sera marqué par des mentions telles que :
- HN : Hors Nomenclature
- NR : Non Remboursable.
Les professionnels de santé informent généralement leur patient si une intervention n’est pas couverte par la Sécurité Sociale. En cas de doute, il est judicieux de consulter votre médecin ou votre mutuelle pour connaître le statut de l’acte et ses possibilités de remboursement, car ces soins peuvent engendrer des coûts importants.
Rôle des mutuelles face aux actes hors nomenclature
La prise en charge par les mutuelles dépend fortement des garanties prévues dans votre contrat. Certaines proposent une couverture complète ou partielle, d’autres n’interviennent pas du tout.
Pour une couverture optimale
Certaines assurances complémentaires proposent un remboursement partiel ou total pour ces actes, généralement sous forme de forfait annuel. Ce montant peut couvrir divers types de soins hors nomenclature ou être limité à certains actes, comme la médecine douce ou la chirurgie esthétique.
Le forfait annuel
Ce dispositif permet d’allouer une somme déterminée pour couvrir ces traitements spécifiques. Il peut s’appliquer à divers actes hors nomenclature, ou être réservé à des catégories particulières, comme les thérapies naturelles ou esthétiques.
Limites et plafonds
Dans certains contrats, le nombre de séances ou d’interventions couvertes est limité, pouvant concerner des séances avec un professionnel tel qu’un sophrologue, un diététicien ou encore un ostéopathe.
Information du patient sur les actes hors nomenclature
Il est essentiel que les professionnels de santé communiquent clairement aux patients lorsqu’un acte est hors nomenclature. Cette transparence doit porter sur le coût, son absence de remboursement par la Sécurité Sociale, ainsi que sur les alternatives possibles.
Il est aussi recommandé que le patient demande un devis avant l’acte pour bien en connaître le prix et évaluer sa capacité à le financer. Cette étape lui permet d’éviter les mauvaises surprises et de faire un choix en toute connaissance de cause.
Les enjeux des prestations hors nomenclature en santé
La croissance des prestations de santé hors nomenclature provoque des débats animés. Certains estiment que ces actes, notamment lorsqu’ils sont innovants ou issus de médecines alternatives, offrent plus de diversité dans l’offre de soins et répondent à des besoins non couverts par la médecine conventionnelle.
De leur côté, d’autres craignent que cette évolution n’accroisse les coûts de santé et aggrave les inégalités, car ces actes, non remboursés ou peu remboursés par la Sécurité Sociale, peuvent limiter l’accès aux soins pour les personnes à revenus modestes. Certains actes, comme des interventions esthétiques, soulèvent aussi des questions de nécessité médicale et de risques pour la santé.
Différentes propositions sont avancées pour mieux encadrer ce secteur : élargissement de la liste des actes pris en charge, introduction de critères stricts en matière de qualité et de sécurité, ou encore régulation des tarifs pour garantir une meilleure accessibilité et une utilisation responsable.