La Garantie Santé Complémentaire pour les faibles revenus, connue sous le nom de CSS, vise à offrir une couverture médicale adaptée à ceux disposant de ressources limitées. Elle résulte de la fusion entre la CMU-C et l’ACS, deux dispositifs qui ont été regroupés pour simplifier l’accès aux soins. Tout ce qu’il faut retenir à propos de cette nouvelle aide est présenté ci-dessous.
Définition de la complémentaire santé solidaire (CSS)
Depuis novembre 2019, la fusion des anciens dispositifs de la CMU-C et de l’ACS a donné naissance à la CSS. La loi de financement de la Sécurité Sociale de cette année a prévu l’intégration de la CMU-C à l’ACS, rendant l’ancien dispositif ACS obsolète. La nouvelle formule, appelée désormais CSS, constitue une couverture santé unique, disponible avec ou sans contribution financière selon la situation financière du bénéficiaire.
La CSS uniformise la prise en charge pour tous, respectant un cahier des charges strict autour des contrats solidaires et responsables.
Pour les personnes déjà détentrices de la CMU-C, cette réforme maintient leur droit tout en leur permettant d’accéder à de nouvelles garanties notamment en optique, en prothèses dentaires ou aides auditives, conformément à la réforme du 100% Santé entamée depuis 2019. Les anciens bénéficiaires de l’ACS verront leur couverture s’élargir avec une procédure plus aisée pour s’inscrire.
Il convient de noter que la CSS n’est pas appliquée dans certaines collectivités françaises d’outre-mer, telles que Mayotte, Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Nouvelle-Calédonie ou Saint-Pierre-et-Miquelon. Toutefois, les résidents de Mayotte à faibles revenus peuvent demander une prise en charge à 100 %.
Qui peut prétendre à la complémentaire santé solidaire ?
Ce dispositif est destiné aux personnes répondant à certains critères, notamment :
- résider en France de manière continue depuis plus de trois mois ;
- être en situation régulière, comme avoir la nationalité française ou un titre de séjour valide ;
- disposer de ressources inférieures à certains plafonds fixés par la Sécurité Sociale.
Il concerne également tous les membres du foyer, y compris :
- le demandeur,
- le conjoint, le partenaire de PACS ou le concubin,
- les enfants ou autres personnes à charge de moins de 25 ans, qu’ils soient étudiants ou non, vivant sous le même toit ou fiscalement rattachés, ou recevant une pension alimentaire.
Une demande individuelle pour la CSS peut aussi être déposée par :
- les mineurs de moins de 16 ans bénéficiaires de l’aide sociale à l’enfance ou de la protection judiciaire ;
- les mineurs de moins de 16 ans ayant rompu tout lien familial ;
- les jeunes adultes de 18 à 25 ans, qui vivent hors du domicile parental et ont déclaré leurs revenus séparément ;
- les jeunes parents ou futurs parents de cette tranche d’âge ;
- les étudiants isolés bénéficiant d’aides d’urgence via le réseau Crous ;
- les étudiants de plus de 25 ans avec des revenus inférieurs au plafond de ressources ;
- les conjoints séparés ayant droit à la couverture.
Quels sont les seuils de ressources pour bénéficier de la CSS ?
Le plafond de ressources annuel pour obtenir la CSS gratuitement correspond à celui établi par la CMU-C actuelle. Si les ressources du dossier dépassent légèrement ce plafond, compris entre ce dernier et une majoration de 35 %, une contribution financière peut être demandée.
À partir du 1er avril 2025, voici les plafonds applicables (pour la métropole) :
|
Sans participation financière |
Avec contribution financière | |||
|
Nombre de personnes dans le foyer |
Annuel |
Mensuel |
Annuel |
Mensuel |
|
1 |
10 339 € | 862 € | 13 957 € | 1 163 € |
|
2 |
15 508 € | 1 292 € | 20 936 € | 1 745 € |
|
3 |
18 609 € | 1 551 € | 25 123 € | 2 094 € |
|
4 |
21 711 € | 1 809 € | 29 310 € | 2 442 € |
|
Par personne supplémentaire |
4 135 € | 345 € | 5 583 € | 465 € |
Plafonds en métropole
Attention : Si vous disposez d’un logement gratuitement (propriété ou logement offert) ou bénéficiez d’une aide au logement, un forfait logement s’ajoute à vos ressources. Le montant de ce forfait dépend de la taille du foyer et sera fixé à partir du 1er avril 2024 :
- Propriétaire ou locataire logé gratuitement : entre 76,29 € et 160,20 € par mois, selon la composition du ménage.
- Bénéficiaire d’une aide au logement : entre 76,29 € et 188,80 € par mois, selon le nombre de personnes.
Le montant de la contribution mensuelle à la CSS varie en fonction de l’âge du bénéficiaire. En Alsace-Moselle, cette contribution est réduite, avec un montant différent selon la tranche d’âge :
|
Date de naissance au 1er janvier de l’année d’attribution |
Montant mensuel en régime général |
Montant en régime Alsace-Moselle |
|
Jusqu’à 29 ans |
8 € |
2,8 € |
|
De 30 à 49 ans |
14 € |
4,9 € |
|
De 50 à 59 ans |
21 € |
7,3 € |
|
De 60 à 69 ans |
25 € |
8,7 € |
|
70 ans et plus |
30 € |
10,5 € |
Les modalités de remboursement avec la CSS
La CSS prend entièrement en charge le reste à charge pour les soins remboursés par la Sécurité Sociale, à hauteur de 100 % des tarifs en vigueur. En cas d’hospitalisation, le forfait journalier n’est pas facturé.
Les bénéficiaires sont exonérés de :
- la contribution fixe de 2 € pour chaque acte médical, radiologie ou analyse ;
- la franchise médicale sur les médicaments et transports sanitaires.
Il n’est pas nécessaire de choisir un médecin en particulier ; la liberté de consultation est totale. Aucun dépassement d’honoraires ne peut vous être demandé à moins d’une demande expresse pour des soins non pris en charge par la Sécurité Sociale.
Le dispositif garantit également le tiers payant, ce qui signifie que vous n’avez pas à payer à l’avance la part obligatoire ou la part complémentaire.
Voici un tableau récapitulatif des prestations prises en charge par la CSS :
|
Prestations |
Prise en charge par la Sécurité sociale |
Prise en charge par la CSS |
Prise en charge totale |
|
Soins courants |
|||
|
Honoraires médicaux (généralistes, spécialistes, sages-femmes, psychiatres) |
70 % |
30 % |
100 % |
|
Honoraires dentaires (chirurgiens-dentistes, stomatologues) |
70 % |
30 % |
100 % |
|
Actes paramédicaux (infirmiers, kinés, orthophonistes, podologues) |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Matériel médical |
|||
|
Pansements, accessoires, équipements légers |
60 % |
40 % |
100 %* |
|
Orthèses et appareillages |
60 % |
40 % |
100 %* |
|
Véhicules et orthopédie lourde |
100 % |
– |
100 %* |
|
Sang, lait, sperme ( produits d’origine humaine) |
100 % |
– |
100 %* |
|
Matériel dans le panier CSS |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Médicaments sur ordonnance |
|||
|
Obtenus pour des médicaments essentiels ou très importants |
65 % |
35 % |
100 % |
|
Pour des médicaments à efficacité modérée |
30 % |
70 % |
100 % |
|
Pour des médicaments à efficacité faible |
15 % |
85 % |
100 % |
|
Produits jugés irremplaçables ou coûteux |
100 % |
– |
100 % |
|
Préparations magistrales |
65 % |
35 % |
100 %* |
|
Medications homéopathiques et préparations homéopathiques |
30 % |
70 % |
100 %* |
|
Hospitalisation (hôpital ou clinique) |
|||
|
Frais d’hospitalisation |
80 % |
20 % |
100 % |
|
Transfert entre établissements (hors maisons de retraite) |
100 % |
– |
100 % |
|
Forfait journalier hospitalier (sans limite de durée) |
100 % |
100 % |
|
|
Analyses et examens |
|||
|
Actes de biologie (B) |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Actes d’anatomie et cytologie (P) |
70 % |
30 % |
100 % |
|
Prélèvements par médecins, sages-femmes, dentistes |
70 % |
30 % |
100 % |
|
Prélèvements par autres personnels médicaux |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Dépistages VIH, hépatite C |
100 % |
– |
100 % |
|
dentaire |
|||
|
Soins |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Prothèses et orthopédie dentaire |
70 % |
30 % + forfait CSS |
100 % |
|
Orthodontie avant 16 ans (avec accord préalable) |
100 % |
– |
100 % |
|
Autres prothèses dentaires |
70 % |
30 % |
100 %* |
|
Optique |
|||
|
Lunettes (monture + verres) |
60 % |
40 % + forfait CSS |
100 % |
|
Autres appareils optiques |
60 % |
40 % |
100 %* |
|
Lentilles de contact (sur prescription) |
60 % |
40 % |
100 %* |
| Appareils auditifs | |||
|
Prothèses auditives (panier CSS) |
60 % |
40 % + forfait CSS |
100 % |
|
Piles pour aides auditives |
60 % |
40 % |
100 % |
|
Autres aides auditives |
60 % |
40 % |
100 %* |
|
Piles pour aides auditives (autres) |
60 % |
40 % |
100 %* |
| Frais de transport (sur prescription médicale) | |||
|
65 % |
35 % |
100 % |
|
|
Cure thermale |
|||
|
Honoraires médicaux |
70 % |
30 % |
100 %* |
|
Frais hydrothérapie |
65 % |
35 % |
100 %* |
|
Hébergement et transport |
– |
– |
Pas de prise en charge |
|
Cure thermale avec hospitalisation |
80 % |
20 % |
100 %* |
* prise en charge sous condition du tarif conventionné