La stratégie dite du « zéro reste à charge » ou « 100 % Santé » vise à garantir une prise en charge totale pour certains types de soins dans les domaines de la dentisterie, de l’optique et de l’audioprothèse. Ces secteurs, souvent coûteux pour les bénéficiaires, sont désormais remboursés intégralement dans le cadre de cette réforme, dont la mise en œuvre s’est étalée de janvier 2019 à 2021. Quelles sont les composantes de cette initiative ? Qui peut en bénéficier ? Et quel calendrier suit sa mise en application ?
Qu’est-ce que le reste à charge zéro ?
Une étude menée en 2018 par CSA Research indique qu’environ un tiers des Français ont renoncé à certains soins durant l’année écoulée, avec une proportion plus élevée chez les jeunes adultes de moins de 35 ans (36 %). La majorité de ces renoncements s’explique par le montant élevé des coûts restant à leur charge, dont ils jugent souvent la somme trop importante. Près de 40 % ne peuvent couvrir ce qui dépasse le remboursement de leur mutuelle ou de la Sécurité sociale, et environ un tiers explique leur abandon de soins par une couverture complémentaire insuffisante.
Trois types de soins sont majoritairement concernés par ces renoncements en raison des restes à charge importants :
- L’optique, avec un reste à charge estimé à 22 %,
- Les soins dentaires, avec 43 %,
- Et l’audioprothèse, à hauteur de 53 %.
Ce constat est également partagé par la Sécurité sociale elle-même. Les interventions auxquelles renoncent le plus fréquemment les assurés pour des raisons financières touchent principalement les soins dentaires prothétiques, mais aussi les soins conservateurs et les prestations en ophtalmologie, notamment les consultations et l’achat de matériel. Selon le ministère de la Santé, 17 % des personnes à faibles revenus abandonnent des soins optiques, tandis que l’Insee estime que 67 % des personnes souffrant de déficiences auditives ne disposent pas d’audioprothèses adaptées.
En réponse, l’Assurance Maladie a mis en place à partir de juin 2018 un dispositif dédié à l’identification des individus en situation de renoncement. Présentes dans toutes les 102 caisses primaires, des équipes de conseillers apportent un accompagnement personnalisé permettant une prise en charge adaptée, facilitant l’accès aux soins selon chaque situation.
Mais il fallait aller plus loin pour assurer un accès aux soins de qualité sans que le patient ait à supporter des coûts démesurés. C’est dans cette optique qu’a été instaurée la réforme 100 % Santé, qui prévoit le remboursement complet pour trois grandes catégories de soins. Depuis le début de sa généralisation en janvier 2021, cette mesure permet aux bénéficiaires d’accéder sans reste à charge à leurs traitements en optique, dentaire et audition, dès que ceux-ci entrent dans le périmètre du dispositif.
La mise en place progressive du reste à charge zéro entre 2019 et 2021
Le lancement du reste à charge zéro de la réforme 100 % Santé a débuté en janvier 2019, avec une augmentation des remboursements pour certains paniers de soins. La couverture totale a été atteinte en janvier 2021, avec une prise en charge intégrale dans les trois domaines concernés, notamment pour l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.
Premier volet en 2019
Lors de cette étape initiale, l’accent a été mis sur l’audiologie et les soins prothétiques dentaires. Les aides auditives ont commencé à bénéficier de remboursements accrues, et le prix des prothèses dentaires a été progressivement réduit avec un plafond fixé à un certain niveau.
Progression en 2020
Les améliorations dans le remboursement des aides auditives ont continué. Par ailleurs, certains soins dentaires, tels que les couronnes et ponts compris dans le panier 100 % Santé, sont désormais pris en charge à 100 %. En ce qui concerne l’optique, le dispositif a atteint sa pleine capacité avec la mise en place du panier 100 % Santé, couvrant entièrement l’équipement de lunettes sans aucun reste à charge.
Avancée en 2021
Depuis cette année, les aides auditives et les prothèses dentaires inclus dans le panier sont totalement remboursées par la Sécurité sociale et les mutuelles. Tout bénéficiaire ayant souscrit au dispositif 100 % Santé profite dorénavant d’un remboursement complet pour ces trois types de soins.
Qui peut bénéficier du reste à charge zéro ?
Le programme du reste à charge zéro est accessible à tous, à condition d’être couvert par une complémentaire santé ou par la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, qui remplace la CMU-C et l’ACS). Les mutuelles responsables et solidaires jouent un rôle clé, puisqu’elles ont été incitées à proposer des remboursements intégrals pour les prestations couvertes par le panier 100 % Santé.
Il en reste toutefois la liberté pour chaque individu de choisir des soins en dehors de ces forfaits, mais dans ce cas, la couverture complémentaire sera soumise aux garanties souscrites, avec des plafonds et limites spécifiques.
Le reste à charge zéro en audiologie
Ce dispositif concerne deux catégories principales de prothèses auditives.
Classe 1 (panier 100 % Santé) :
- Appareils concernés : contour d’oreille classique, dispositifs intra-auriculaires, modèles avec écouteurs déportés ;
- Au minimum 12 canaux de réglage, avec un système capable d’amplifier le son jusqu’à 30 dB ;
- Possédant au moins trois options parmi les suivantes : réduction d’acouphènes, connectivité sans fil, anti-bruit de vent, synchronisation binaurale, micro à directivité adaptative, bande passante élargie à au moins 6 000 Hz, sonorisation automatique, dispositif anti-réverbération ;
- Une période d’essai d’au moins 30 jours avant achat ;
- Une garantie minimale de 4 ans ;
- Un suivi régulier, au moins annuel pour ajuster le réglage en fonction de l’évolution de la perte auditive.
Classe 2 (tarifs libres) :
Pour cette catégorie, la prise en charge totale (Sécurité sociale + mutuelle) est limitée à 1 700 € par appareil. La base de remboursement de la Sécurité sociale reste la même que pour la classe 1, mais la mutuelle peut compléter dans la limite du contrat.
Précédemment, le coût moyen d’un appareil auditif était d’environ 1 500 € par oreille, avec un reste à charge moyen de 850 €. Depuis janvier 2019, cette moyenne a été réduite à 650 € grâce à l’extension du remboursement de la Sécurité sociale pour le panier 100 % Santé. En 2020, ce reste à charge a encore diminué de 250 € à per oreille, et depuis 2021, tous les appareils du panier 100 % Santé sont totalement pris en charge sans reste à charge.
Le reste à charge zéro en optique
Depuis janvier 2020, deux catégories de lunettes sont proposées dans le cadre du panier 100 % Santé (montures et verres).
Classe 1 (panier 100 % Santé) :
- Montures conformes aux normes européennes, avec au moins 17 modèles pour adultes et 10 pour enfants, disponibles en deux couleurs, et à un prix de vente plafond de 30 € ;
- Verres correcteurs dont les tarifs sont plafonnés, avec une base de remboursement renforcée, assurant une correction de toutes les vues, tout en respectant des critères de qualité et d’esthétique (anti-rayures, antireflets, amincis).
En fonction de la correction, le remboursement total (Sécurité sociale combinée à la mutuelle) peut atteindre 800 € pour une paire de lunettes. Le renouvellement sans frais après deux ans est systématique, sauf si la vue évolue plus rapidement. Les lunettes pour enfants peuvent être renouvelées de façon anticipée si nécessaire.
Classe 2 (tarifs libres) :
- Montures : la couverture de base de la Sécurité sociale reste inchangée, et la mutuelle peut ajouter jusqu’à 100 € (contre 150 € auparavant) ;
- Verres : la prise en charge initiale étant limitée, la complémentaire peut venir compléter cette somme selon les termes du contrat.
Si vous optez pour le panier 100 % Santé en optique, le coût total de l’équipement peut atteindre 800 €, dont 30 € pour la monture, intégralement remboursés par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Il est également possible de combiner cette offre avec des prestations hors panier, par exemple une monture spécifique créditée d’un remboursement à hauteur de 100 €, ou des verres sans reste à charge.
Le reste à charge zéro en dentaire
Les prix des prothèses dentaires ont été plafonnés et réduits à partir de janvier 2019. Depuis janvier 2020, certains soins, comme les couronnes et bridges, doivent obligatoirement être proposés avec le dispositif 100 % Santé par les chirurgiens-dentistes, avec un tarif plafonné et une prise en charge intégrale par la mutuelle. Depuis janvier 2021, toutes les prothèses dentaires référencées dans le panier 100 % Santé sont sans reste à charge.
Différents paniers de soins existent :
- Le panier 100 % Santé : il couvre environ la moitié des prothèses, notamment les couronnes céramo-métalliques et les bridges pour dents visibles, ainsi que les couronnes en métal et les appareils amovibles en résine ;
- Le panier aux tarifs maîtrisés : avec un plafonnement des coûts pour certaines couronnes et bridges, privilégie des matériaux et techniques à tarif réduit ;
- Le panier aux tarifs libres : permet d’accéder à des techniques et matériaux plus avancés, comme les couronnes et bridges entièrement en céramique.
Dans tous les cas, le praticien doit vous fournir un devis inscrit avec précision : actes, tarifs et indication si le soin appartient à un panier 100 % Santé.
Qu’est-ce que la réforme 100 % Santé ?
Elle vise à garantir la couverture totale pour certains soins essentiels, notamment dans les secteurs de l’optique, de la dentisterie et de l’audioprothèse, ce qui élimine la part restant à charge pour les bénéficiaires.
Qui peut prétendre au dispositif reste à charge zéro ?
Tout assuré bénéficiant d’un contrat d’assurance complémentaire ou de la CSS peut en bénéficier, à condition que ses garanties couvrent les prestations du panier 100 % Santé.
Peut-on opter pour des équipements hors panier, et quelles en sont les conséquences pour le remboursement ?
Oui, mais dans cette situation, le niveau de prise en charge dépend des garanties souscrites, généralement plafonnées par le contrat de mutuelle.
Comment la réforme 100 % Santé a-t-elle évolué entre 2019 et 2021 ?
Elle a débuté par une amélioration des remboursements en audiologie et en dentaire en 2019. Ensuite, en 2020, la couverture s’est étendue aux soins optiques ainsi qu’aux autres prothèses dentaires, pour atteindre une prise en charge complète dès 2021, couvrant tous ces domaines sans reste à charge pour les bénéficiaires.