La contribution financière appliquée à chaque visite médicale ou achat de médicament est appelée franchise médicale. Elle est déduite directement des remboursements versés par l’Assurance Maladie, dans la limite d’un plafond annuel. Certaines catégories de patients sont toutefois exemptées de cette charge.
Les raisons d’être de la franchise médicale
Instituée en 2008, cette contribution est une démarche visant à responsabiliser les assurés sociaux dans leur consommation de soins. Elle concerne tous les remboursements liés aux médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires couverts par la Sécurité Sociale, et reste à la charge de l’utilisateur. Son montant annuel est plafonné à 50 euros. L’objectif principal est d’inciter chacun à limiter ses dépenses médicales inutiles en le sensibilisant à ses coûts de santé.
Différences avec la participation forfaitaire de 2 euros
Cette participation fixe de 2 € est prélevée lors de chaque consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, ainsi que pour certains examens comme la radiologie ou les analyses biologiques. Contrairement à la franchise, cette somme n’est pas toujours remboursée par les mutuelles responsables. Le montant annuel de cette participation est également limité à 50 €.
Différenciation avec le forfait hospitalier
Le forfait hospitalier correspond à une contribution destinée à couvrir une partie des frais liés à l’hébergement lors d’une hospitalisation. Son montant est de 20 € par jour en établissement hospitalier ou clinique, et de 15 € par jour en service psychiatrique. Certaines personnes peuvent en être exemptées. Les mutuelles responsables ont l’obligation de couvrir intégralement cette dépense.
Différence avec la participation forfaitaire de 24 €
Pour des actes médicaux dont le coût dépasse ou atteint 120 € ou pour des actes à coefficient élevé (60 ou plus), la part restant à la charge de l’assuré, appelée ticket modérateur, est remplacée par une contribution forfaitaire de 24 € depuis le début de 2019. Cette règle ne s’applique qu’une seule fois, même si plusieurs actes sont réalisés lors d’une même consultation, à condition qu’ensemble ils atteignent ou dépassent 120 €. Certaines populations, telles que les patients souffrant d’une longue maladie, en sont exonérées. Cette participation n’est pas valable pour tous les actes, comme ceux liés aux transports d’urgence ou à des hospitalisations prolongées au-delà du 30e jour.
Qui doit payer la franchise médicale ?
Ce prélèvement concerne la majorité des assurés sociaux, à l’exception de plusieurs groupes prioritaires :
- les mineurs de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires d’aides telles que la CSS (anciennement CMU-C ou ACS) ou l’AME ;
- les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à douze jours après la naissance ;
- les jeunes filles de 15 ans ou plus utilisant la contraception ou la contraception d’urgence ;
- les victimes d’actes terroristes pour leurs soins liés à l’événement ;
- les titulaires d’une pension pour invalidité militaire, lorsque les soins sont gratuits ou liés à leur infirmité. La franchise ne s’applique pas aux autres soins hors maladies ou blessures de guerre.
Montant de la franchise médicale
Le montant exact payé lors de chaque acte ou achat diffère selon le type de dépense, notamment entre médicaments, actes paramédicaux ou transports sanitaires.
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Par acte ou médicament |
Plafond journalier |
Plafond annuel |
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Médicament ou acte paramédical |
1 € |
4 € |
50 € |
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Transport sanitaire (hors SAMU et SMUR) |
4 € |
8 € |
Il est important de noter que la franchise ne concerne pas les médicaments achetés sans ordonnance, mais uniquement ceux remboursés par la Sécurité Sociale. En cas de remboursement inférieur à 1 €, la franchise se limite à ce montant. Les actes paramédicaux concernés incluent des prestations réalisées par divers professionnels de santé, comme les infirmiers, kinésithérapeutes ou orthophonistes. Par ailleurs, la franchise ne s’applique pas aux transports en véhicule privé, en transports en commun ou en urgence.
Modalités d’application de la franchise médicale
Le prélèvement de cette contribution varie selon que le patient bénéficie ou non du tiers payant :
- avec tiers payant : La franchise est déduite lors du prochain remboursement par la Sécurité Sociale. Si tous les frais sont pris en charge via tiers payant, il faudra régler cette somme directement à votre caisse, que ce soit par virement, chèque ou paiement en ligne via Choisir-Assurance.fr.
- en payant directement : Si vous acquittez vous-même le coût des soins ou médicaments, la franchise est automatiquement déduite de vos remboursements ultérieurs.
Les mutuelles remboursent-elles la franchise médicale ?
Pour sensibiliser à la réalité du coût des soins, la majorité des contrats responsables, représentant environ 95 % du marché des mutuelles, sont interdits de rembourser la franchise. En revanche, ils doivent couvrir en illimité le forfait journalier hospitalier, selon la réglementation en vigueur. Cette mesure vise à responsabiliser davantage les assurés tout en limitant le rôle des mutuelles dans le remboursement des petites charges liées à la santé.