La Sécurité Sociale prend en charge une partie des dépenses liées à la santé, laissant à la charge de l’assuré ce qui est appelé ticket modérateur. La somme restant à payer varie en fonction du type de soins, des taux de remboursement, ainsi que du profil du bénéficiaire. Certaines personnes bénéficient d’une exonération totale de cette contribution. Pour les autres assurés, leur complémentaire santé, ou mutuelle, intervient pour couvrir intégralement cette part, conformément aux critères fixés par les contrats responsables.
sommaire
- définition du ticket modérateur
- montant du ticket modérateur : quel est-il ?
- qu’est-ce que la majoration du ticket modérateur ?
- qui peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur ?
- comment votre mutuelle couvre-t-elle le ticket modérateur ?
définition du ticket modérateur
Le ticket modérateur désigne l’écart entre le tarif fixé par la convention et le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Il concerne l’ensemble des dépenses de santé éligibles au remboursement, allant d’une consultation simple jusqu’aux frais d’hospitalisation, en passant par les médicaments, analyses biologiques et autres examens médicaux.
Son but est d’inciter l’assuré à prendre en charge une partie de ses frais de santé, en le responsabilisant dans l’utilisation des soins. Il constitue une composante du reste à charge, qui comprend aussi les dépassements d’honoraires, franchises et participations forfaitaires (hors exceptions), avant que la mutuelle n’intervienne si nécessaire.
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le montant remboursé par l’Assurance Maladie repose sur un taux appliqué aux tarifs de convention. Ces tarifs, négociés lors de conventions avec les professionnels de santé, servent de référence pour la première étape de remboursement. Le taux de remboursement s’applique sur ce tarif, aussi appelé tarif opposable, et sert aussi de base pour le remboursement complémentaire.
Ce taux varie selon plusieurs critères :
- la nature de la prestation (maladie, maternité, invalidité ou accident du travail) ;
- le type d’acte ou de traitement ;
- le profil spécifique de l’assuré ;
- le respect du parcours de soins coordonnés ou non.
Voici quelques exemples classiques des taux de remboursement :
- 65% pour les médicaments jugés très efficaces ou avec un service médical rendu majeur ;
- 60% pour les consultations par des auxiliaires médicaux ;
- 70% quand la consultation suit le parcours de soins coordonnés ;
- 80% pour les dépenses liées à l’hospitalisation ;
- 100% pour certains médicaments très coûteux ou indispensables, ou pour les traitements liés à une longue maladie.
Exemple concret :
Pour une visite chez un médecin généraliste en secteur 1, dans le cadre du parcours de soins, l’Assurance Maladie rembourse 70% du tarif conventionné, qui s’élève à 26,50€, soit environ 18,55€. Le reste à charge, comprenant la participation forfaitaire de 2€, s’élève à 9,95€.
Les dépassements d’honoraires
Le ticket modérateur ne couvre pas les dépassements d’honoraires, c’est-à-dire la part facturée en sus du tarif conventionné par le praticien. Ces frais supplémentaires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, mais leur application est autorisée et doit être effectuée avec prudence. Certaines mutuelles proposent cependant un remboursement partiel de ces dépassements.
La Sécurité sociale distingue trois catégories de professionnels :
- Les médecins de secteur 1, qui appliquent strictement les tarifs conventionnels, sans dépassements ;
- Les médecins de secteur 2, qui ont des honoraires libres mais peuvent adhérer à l’OPTAM, dispositif pour encadrer ces dépassements ;
- Les médecins hors convention, qui pratiquent des honoraires non régulés, souvent bien supérieurs au tarif réglementé (ex : 0,61€ pour une consultation chez un généraliste hors convention).
qu’est-ce que la majoration du ticket modérateur ?
Si vous ne respectez pas l’organisation du parcours de soins, notamment en consultant directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, la part remboursée par la sécurité sociale sera réduite. Plutôt que 70%, votre remboursement passe à 30% du tarif, avec pour conséquence une augmentation du reste à charge.
Par exemple, pour un acte coûtant 26,50€, vous ne serez remboursé que de 5,95€ (après déduction de la participation forfaitaire de 2€). La mutuelle ne couvre pas cette majoration si elle concerne le non respect du parcours, sauf contrat spécifique.
Note importante : ces majorations ne sont pas remboursées par les mutuelles solidaires et responsables.
qui peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur ?
Pour protéger les personnes à faibles revenus ou en situation de grande vulnérabilité, la Sécurité sociale prévoit des cas où le ticket modérateur est totalement pris en charge par l’assurance maladie à 100%. Cela concerne notamment :
- Les soins médicaux remboursables liés à la grossesse (pharmacie, analyses, hospitalisation) durant le dernier trimestre, jusqu’à 12 jours après l’accouchement, qu’ils soient ou non en lien avec la grossesse ;
- Les frais d’hospitalisation et les soins pour les nouveau-nés dans le mois suivant leur naissance ;
- Les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- Les traitements conformes à un protocole pour une maladie de longue durée ;
- Les soins et examens pour les personnes bénéficiant d’une pension d’invalidité ;
- Les analyses de dépistage du VIH ou de l’hépatite C ;
- Les interventions liées à une interruption volontaire de grossesse ;
- Les contraceptifs pour les jeunes femmes de 15 ans et plus ;
- Les soins en lien avec un acte terroriste pour les victimes reconnues officieusement ;
- Les contrôles orthodontiques chez les enfants de 6 ans et plus ;
- L’hospitalisation prolongée (plus de 30 jours) et les frais d’hébergement en unités de soins longue durée ;
- Les dépenses de santé des bénéficiaires de la législation sur les pensions militaires d’invalidité et victimes de guerre.
comment votre mutuelle vous rembourse-t-elle le ticket modérateur ?
Le remboursement effectué par votre mutuelle dépend des garanties choisies. Il est souvent exprimé en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Les offres d’entrée de gamme couvrent généralement le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécu. Une couverture à 100 % de la BRSS signifie que votre mutuelle remboursera cette part, même si cela peut entraîner un reste à charge important pour vous.
Les coûts non pris en charge par la Sécurité sociale, comme des actes hors nomenclature (ex : implants dentaires, médecines alternatives), ou les dépassements d’honoraires, restent à votre charge.
Pour des garanties supérieures, ou des offres premium, les mutuelles proposent souvent un pourcentage plus élevé de remboursement, parfois avec plafonds annuels. Par exemple, une couverture à 200 % BRSS pour l’hospitalisation vous garantit un remboursement du double du ticket modérateur, dans la limite des dépenses réelles.
Les participations forfaitaires et franchises médicales ne donnent pas lieu à un remboursement supplémentaire.
Pour faire face aux dépenses courantes importantes comme la médecine spécialisée, l’hospitalisation ou les soins dentaires, il est conseillé de choisir une formule de mutuelle qui prévoit des niveaux de prise en charge variés. Se limiter au remboursement du ticket modérateur peut entraîner d’importants restes à charge.
Depuis janvier 2021, la loi impose que tous les contrats responsables proposent un panier de soins avec reste à charge zéro dans certains domaines (optique, prothèses dentaires, audioprothèses), afin que tout le monde ait accès à ces soins sans avance de fonds.
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