Lorsque qu’une maladie spécifique est reconnue comme étant de longue durée, l’Assurance Maladie rembourse une partie des dépenses médicales associées. Toutefois, certains coûts restent à la charge de la personne concernée. Il est alors crucial de savoir comment optimiser cette couverture afin d’éviter des dépenses imprévues trop lourdes.
Qu’est-ce qu’une Affection de Longue Durée (ALD) ?
Une ALD désigne une maladie grave ou chronique nécessitant des soins prolongés et des traitements souvent coûteux. La maladie doit imposer :
- une prise en charge médicale prolongée
- des traitements aux coûts importants
En France, les maladies reconnues en tant qu’ALD sont classifiées principalement en deux catégories : celles qui donnent lieu à une exonération intégrale des frais, et celles qui n’en donnent pas. La liste de ces affections est mise à jour régulièrement par le ministère de la Santé pour tenir compte des progrès médicaux.
ALD exonérante : définition et modalités de prise en charge
Une ALD exonérante concerne des pathologies graves ou chroniques nécessitant des soins réguliers, pour lesquels l’Assurance Maladie assure la couverture à 100 %. On parle alors d’exonération du ticket modérateur.
Il faut néanmoins garder à l’esprit que la prise en charge se base uniquement sur les tarifs fixés par la Sécurité Sociale. En cas de dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Les maladies classées sous la liste des ALD 30 regroupent notamment :
- cancer ;
- accident vasculaire cérébral ;
- diabète ;
- insuffisance cardiaque grave ;
- maladie d’Alzheimer ;
- maladie de Parkinson ;
- polyarthrite rhumatoïde ;
- sclérose en plaques, etc.
Pour bénéficier de cette exonération, la reconnaissance doit être validée à l’issue d’un protocole de soins défini par votre médecin, puis approuvé par l’Assurance Maladie.
Quels soins sont couverts dans le cadre d’une ALD exonérante ?
- Consultations et actes médicaux : entièrement remboursés selon le tarif conventionnel.
- Médicaments et examens : à 100 % si nécessaires au traitement de l’ALD.
- Transports médicaux : pris en charge intégralement lorsqu’ils sont prescrits en rapport avec la pathologie.
Quels frais restent à la charge du malade pour une ALD exonérante ?
- Dépassements d’honoraires : peuvent s’appliquer lors des consultations à domicile, en dehors des horaires classiques ou en urgence, notamment en dehors des heures de consultation habituelles ou lors d’interventions rapides.
- Participation forfaitaire de 2 € : demandée pour chaque consultation, examen ou analyse chez un patient de plus de 18 ans, avec un plafond de 8 € par jour.
- Franchise médicale : un montant annuel de 50 € s’applique sur certains traitements, notamment médicaments, transports et actes paramédicaux.
- Participation forfaitaire de 24 € : pour certains actes ou hospitalisations complexes ou coûteuses, cette somme remplace le ticket modérateur.
- Frais liés aux urgences (FPU) : en cas de passage à l’urgence, une contribution de 8,49 € est appliquée pour les personnes atteintes d’ALD.
- Frais d’hospitalisation : une contribution obligatoire, avec des éventuelles exonérations selon la situation.
ALD non exonérante : quelles conséquences en termes de prise en charge ?
Une ALD qui ne bénéficie pas d’exonération concerne des maladies nécessitant un suivi ou un arrêt de travail prolongé (généralement supérieur à 6 mois), mais sans couvrir totalement les frais de santé par l’Assurance Maladie. La portion restant à payer, appelée ticket modérateur, doit être réglée par le patient.
Des exemples courants comprennent l’arthrose, l’épilepsie, le glaucome ou encore l’hypothyroïdie, qui nécessitent des traitements réguliers mais ne donnent pas lieu à une prise en charge intégrale.
Cependant, une ALD non exonérante peut ouvrir droit à certains avantages :
- un arrêt de travail prolongé, sous réserve de l’accord médical ;
- une prise en charge partielle des transports médicaux liés à la maladie, sous condition.
Quelle couverture pour une ALD non exonérante ?
Les soins réalisés dans le cadre d’une ALD non exonérante sont remboursés selon les taux classiques de l’Assurance Maladie :
- 65 % pour les consultations ;
- 80 % pour l’hospitalisation ;
- 60 % pour les médicaments à vignette blanche.
Note : à partir de 2025, le taux de remboursement pour les consultations médicales passera de 70 % à 65 %.
Le ticket modérateur pour une ALD non exonérante, qu’en est-il ?
Ce reste à charge, appelé ticket modérateur, demeure à la charge du patient sauf si une mutuelle spécifique couvre cette dépense. Il correspond à :
- 35 % pour les consultations et actes médicaux ;
- 20 % pour les frais d’hospitalisation ;
- 40 % pour les médicaments.
Faut-il souscrire une complémentaire santé en cas d’ALD ?
OUI, il est fortement conseillé d’investir dans une mutuelle adaptée pour limiter les coûts restants. Même si l’Assurance Maladie couvre une grande partie des dépenses médicales liées à l’ALD, certains frais non pris en charge ou dépassements peuvent alourdir considérablement la facture. La mutuelle permet alors d’assurer une meilleure sécurité financière.
Comment la mutuelle intervient-elle pour une ALD ?
Dans le cas d’une ALD exonérante, où l’Assurance Maladie assure la majorité des soins, la mutuelle vient souvent compléter pour couvrir les dépenses restant à la charge du patient, notamment les dépassements d’honoraires et certains frais liés à la confort ou à l’assistance.
Ce que couvre la mutuelle en lien avec l’ALD
En souscrivant une mutuelle adaptée, vous pouvez bénéficier de remboursements pour :
- Les dépassements d’honoraires, notamment ceux pratiqués par certains spécialistes en secteur 2 ou lors de consultations hors horaires habituels. La prise en charge peut atteindre jusqu’à 300 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
- Les frais liés au confort, comme l’aide-ménagère ou le portage de repas en cas de perte d’autonomie, selon les garanties de votre contrat.
Une mutuelle bien adaptée contribue à réduire fortement les dépenses imprévues tout en apportant un confort supplémentaire au quotidien.
Que couvre la mutuelle pour une hospitalisation ?
Les garanties liées à l’hospitalisation varient selon le contrat, mais incluent généralement :
- Le forfait hospitalier : une contribution quotidienne qui peut être partiellement ou totalement remboursée par la mutuelle.
- La chambre individuelle : si vous choisissez cette option, la mutuelle peut prendre en charge les coûts additionnels liés à cette prestation.
- Les soins et actes médicaux : la prise en charge peut couvrir les honoraires, examens et interventions chirurgicales à l’hôpital, en complément du remboursement de la Sécurité Sociale.
- Transport médicalisé : certaines mutuelles remboursent une partie des frais de transport en ambulance ou autres moyens, selon les accords.
- hospitalisation à domicile (HAD) : si prescrite, la mutuelle peut aussi intervenir pour couvrir certains frais liés à ce type de soins.
Les prestations varient selon la formule choisie, mais une couverture étendue permet de limiter l’impact financier lors d’un séjour hospitalier.
Pourquoi est-il essentiel pour une personne en ALD de souscrire une mutuelle ?
Au-delà des soins liés directement à l’ALD, une mutuelle vous couvre pour un large éventail de dépenses de santé classiques, notamment :
- Consultations médicales générales ou spécialisées ;
- Actes de prévention et dépistage ;
- Soins dentaires, optiques ou auditifs ;
- Hospitalisations ;
- Autres actes médicaux hors ALD, comme examens ou analyses.
Selon le niveau de couverture choisi, certaines mutuelles peuvent aussi prendre en charge :
- Les médecines douces : acupuncture, ostéopathie, etc. ;
- Les équipements médicaux : prothèses dentaires, lunettes, appareils auditifs, etc. ;
- Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, pour réduire le reste à charge lors des consultations et hospitalisations en dehors de l’ALD.
En somme, une mutuelle adaptée est indispensable pour compléter la prise en charge de l’Assurance Maladie et assurer une couverture optimale, y compris pour les soins courants et les prestations de confort.
Comment obtenir la reconnaissance en ALD ?
Le processus pour bénéficier du statut d’ALD se divise en plusieurs étapes essentielles :
- Étape 1 : Consultation chez votre médecin traitant
La démarche débute par une consultation où votre médecin évalue votre état de santé, pose le diagnostic et peut établir un protocole de soins. Ce document constitue la base pour faire une demande d’ALD auprès de l’Assurance Maladie.
- Étape 2 : Transmission à l’Assurance Maladie
Le protocole est envoyé, soit par courrier, soit via un système électronique. Ensuite, un médecin-conseil examine le dossier, décidant si la maladie peut être reconnue comme ALD, et si oui, si elle donne lieu à une exonération complète ou partielle.
- Étape 3 : Recours en cas de refus
En cas de refus, vous pouvez déposer un recours dans le délai d’un mois. Deux voies d’action existent :
- Une nouvelle expertise médicale ;
- Une commission de recours amiable pour réévaluer le dossier.
Comment prolonger ou renouveler le statut en ALD ?
Le renouvellement du statut d’ALD doit aussi être validé par votre médecin en collaboration avec l’Assurance Maladie. Plusieurs options s’offrent :
- Renouvellement de l’ALD : si l’état de santé nécessite toujours un suivi, une demande de renouvellement peut être effectuée.
- Prise en charge post-ALD : si la maladie s’améliore mais requiert un suivi, une nouvelle prise en charge peut être proposée.
- Arrêt de la prise en charge : lorsque la situation est stabilisée ou guérie, le statut d’ALD peut être considéré comme terminé, sans nécessiter de renouvellement.
La demande de prolongation ou de renouvellement est soumise à l’avis de l’Assurance Maladie, qui décide de la durée et des conditions de maintien, pouvant aller jusqu’à une décennie selon la pathologie.