Le dispositif du tiers payant offre la possibilité aux professionnels de santé d’éviter à leurs patients d’avancer le montant des soins couverts par l’Assurance Maladie. Si dans certains cas sa mise en place est incontournable, dans d’autres, elle reste une option. La loi de santé de 2017 visait à instaurer une généralisation du tiers payant, mais cette réforme a été reportée indéfiniment.
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le principe du tiers payant consiste pour l’assuré éligible à ne pas avoir à régler immédiatement la part des frais remboursée par l’Assurance Maladie. En pratique classique, c’est le patient qui règle la totalité de la facture au prestataire de soins, puis se fait rembourser par la Sécurité sociale selon les tarifs fixés, ainsi que par sa mutuelle pour couvrir le reste selon les garanties de son contrat.
Avec le tiers payant, le patient n’a pas à régler la majorité des frais, à l’exception du ticket modérateur, qui correspond à la part non remboursée par la Sécurité sociale, ainsi que des participations forfaitaires. Les dépassements d’honoraires, non couverts par le régime général, restent à la charge du patient et doivent être payés directement aux professionnels. À l’heure actuelle, plus de 11 millions d’assurés bénéficient du tiers payant, qui devient une liberté pour certains.
À noter : Chez le médecin, il n’est pas nécessaire de respecter un parcours de soins coordonnés pour bénéficier du tiers payant. L’Assurance Maladie n’impose plus de rejets de paiement liés à ce parcours.
Le tiers payant obligatoire
Ce dispositif s’applique en priorité et sans option à certains bénéficiaires :
- les personnes bénéficiant de la CSS, résultant de la fusion de la CMU-C et de l’ACS depuis novembre 2019, sous condition de ressources ;
- les personnes bénéficiant de l’aide médicale d’État (AME), une aide spécifique pour les étrangers en situation irrégulière, également sous condition de ressources.
Le tiers payant devient aussi systématique dans certains cas, indépendamment de la situation financière du patient :
- pour traiter un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
- pour des examens de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, comme une mammographie lors de la campagne de dépistage du cancer du sein ;
- pour des soins en hôpital dans des établissements agréés par l’Assurance Maladie ;
- pour les traitements d’un patient atteint d’Affection de Longue Durée (ALD), dans le cadre de consultations ou de soins réalisés par diverses professions médicales ;
- pour les démarches relatives à la maternité, notamment les examens prénataux et postnatals, les consultations pour enfants de moins de 6 ans, ou encore l’IVG et la préparation à l’accouchement ;
- pour les services liés à la contraception, notamment pour les adolescentes à partir de 15 ans ;
- pour les soins en lien avec des actes terroristes.
Le tiers payant facultatif
Selon les accords avec l’Assurance Maladie, le tiers payant peut aussi être proposé dans des situations spécifiques telles que :
- l’achat de médicaments prescrits et couverts par la Sécurité sociale ;
- les actes réalisés en radiologie ou analyses médicales dans certains cabinets.
Depuis janvier 2017, les professionnels de santé en ville peuvent, sur simple volontariat, proposer le tiers payant partiel ou total pour la part obligatoire, quel que soit le profil du patient.
Comment fonctionne le tiers payant ?
En tant que bénéficiaire, vous n’avez souvent qu’à régler une partie des frais liés à vos soins, la couverture étant prise en charge selon votre situation personnelle. Il vous suffit généralement de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé, celui-ci étant directement rémunéré par l’Assurance Maladie selon les tarifs conventionnels, peu importe si vous suivez ou non le parcours de soins coordonnés.
Il existe deux formes principales de tiers payant :
- le tiers payant intégral : vous n’êtes pas amené à effectuer de paiement au moment de la consultation, de l’hospitalisation ou lors de l’achat de médicaments. Toutefois, vous pouvez être tenu de régler la participation forfaitaire et certaines franchises médicales selon votre situation ;
- le tiers payant partiel : vous devez acquitter le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale, ainsi que les participations forfaitaires ou franchises applicables.
Les titulaires de la CSS ou de l’AME doivent présenter une attestation spécifique pour bénéficier du tiers payant. Ils sont dispensés de la participation forfaitaire, tout comme les femmes enceintes à partir du début du 6e mois de grossesse jusqu’à douze jours après la naissance. Quant aux franchises médicales, elles ne concernent pas :
- les enfants de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME ;
- les femmes enceintes au-delà du 6e mois de grossesse, jusqu’à une douzaine de jours post-partum ;
- les jeunes filles majeures de 15 ans ou plus pour la contraception et l’urgence contraceptive.
Une mutuelle « tiers payant », pour plus de simplicité
Le ticket modérateur peut être couvert par votre complémentaire santé jusqu’à la limite des garanties souscrites. Les mutuelles proposant le service « tiers payant » s’engagent à ne pas vous demander d’avance pour cette somme supplémentaire. Lorsque vous utilisez cette couverture, pensez à informer votre médecin traitant et à lui présenter la carte de tiers payant fournie par votre mutuelle. Si votre praticien appartient à un réseau de soins ayant un partenariat avec votre organisme complémentaire, vous n’aurez même pas besoin de régler le ticket modérateur.
Généralement, ces mutuelles prennent en charge :
- les médicaments prescrits ;
- les consultations médicales ;
- l’hospitalisation.
Certains assureurs étendent parfois leur couverture au domaine de l’imagerie médicale et des analyses.
Pour faire le meilleur choix, utilisez un comparateur indépendant comme Choisir-Assurance.fr, qui vous aidera à repérer le contrat « tiers payant » au tarif le plus avantageux.
Le tiers payant : une évolution envisageable
La promesse faite par l’ancien président François Hollande consistait à généraliser le tiers payant dès 2017. La ministre de la Santé de l’époque, Marisol Touraine, soutenait également cette initiative. Cependant, les obstacles techniques et la réticence de certains professionnels de santé ont empêché sa mise en œuvre complète. Lors du programme de campagne d’Emmanuel Macron, la réforme a été modifiée pour devenir une option « généralisable » plutôt qu’obligatoire. Désormais, elle dépend du bon vouloir du médecin, qui pourra choisir d’appliquer le tiers payant en fonction de la situation de ses patients.
Le dispositif est déjà en place pour les publics les plus vulnérables et pour certains actes coûteux, qui nécessitent une aide financière pour accéder aux soins sans difficultés. Cette limite, toutefois, freine son extension à l’ensemble des praticiens, soucieux de la gestion administrative accrue, des coûts supplémentaires, ainsi que des risques de déresponsabilisation des patients, qui pourraient considérer la santé comme étant gratuite.