La règle fondamentale en matière d’Assurance maladie est que les dépassements d’honoraires des médecins ne sont pas couverts par la Sécurité sociale. Cependant, il est fréquent que des patients découvrent qu’ils doivent régler un montant supérieur à celui prévu par le tarif conventionnel. Quelles sont les modalités tarifaires en vigueur ? Comment éviter de payer ces frais supplémentaires ? Et est-il possible de se faire rembourser une partie par sa mutuelle ?
Conseils pratiques pour limiter les dépassements d’honoraires
Selon l’UFC-Que Choisir, en 2021, près de la moitié des pédiatres, plus de deux tiers des ophtalmologues et une majorité de gynécologues appliquaient des honoraires dépassant la tarification conventionnelle. Ces coûts additionnels étaient supportés par les patients, ainsi que par leurs complémentaires santé. Afin de réduire l’impact financier de ces dépassements, il est essentiel de connaître certains bonnes pratiques.
Optez pour les médecins de secteur 1
Les praticiens classés en secteur 1 respectent strictement les tarifs fixés par la Sécurité sociale, sans pratiquer de majorations. Une grande majorité des généralistes (95%) et une proportion significative des spécialistes (47%) opèrent dans cette catégorie. La consultation chez ces professionnels sera intégralement remboursée par la SyS et votre mutuelle (sauf la contribution forfaitaire de 2 €). Il est possible de rechercher un médecin ou un établissement de santé via l’annuaire de Choisir-Assurance.fr pour vérifier leur secteur d’activité ou leur affiliation à l’OPTAM.
Suivez le parcours de soins coordonnés
Ce dispositif vise à mieux gérer votre budget santé. En privilégiant la consultation de votre médecin traitant, vous bénéficiez d’une couverture plus avantageuse. Celui-ci, en tant que professionnel de proximité, oriente vos soins vers d’autres spécialistes si nécessaire et gère votre dossier médical. Respecter le parcours vous permet de bénéficier d’un taux de remboursement de 70%. À défaut, ce taux est réduit à 30%.
Certains spécialistes tels que
- les chirurgiens-dentistes,
- les gynécologues,
- les ophtalmologues et stomatologues,
- les psychiatres ou neuropsychiatres,
- les podologues,
- et les sages-femmes.
les consultations peuvent être effectuées en dehors du parcours sans affecter la prise en charge.
Privilégiez les médecins adhérents à l’OPTAM
En consultant un professionnel optant pour l’OPTAM, vous profitez de plafonds de dépassement maîtrisés, ce qui facilite leur remboursement par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Si le médecin n’adhère pas à cette charte, votre contrat responsable verra son remboursement plafonné à 100% du tarif conventionné et une réduction de 20% sera appliquée sur la prise en charge prévue.
Pratiquez dans des cliniques mutualistes
Les centres gérés par des mutuelles proposent des soins à tarifs conventionnels, souvent sans dépassement d’honoraires, notamment pour des prestations en dentaire ou autres spécialités. Ces établissements appliquent impérativement le tiers payant et sont accessibles à tout public, qu’il dispose ou non d’une mutuelle partenaire. La France compte environ 500 centres de santé mutualistes en métropole.
Intégrez les réseaux de soins
Les réseaux de soins regroupent plusieurs mutuelles et partenaires de santé. Les professionnels affiliés s’engagent à offrir des soins de qualité à des prix négociés à l’avance. Même si des dépassements peuvent exister, leurs tarifs restent généralement inférieurs à ceux pratiqués par des praticiens en cabinet libéral. Ces réseaux permettent de limiter le reste à charge grâce à des tarifs préférentiels.
Votre mutuelle vous fournit une liste des praticiens membres ; en vous rendant chez l’un d’eux, vous bénéficierez du tiers payant. Notez que vous n’êtes pas obligé de consulter dans le réseau, mais celui-ci peut pratiquer un remboursement différencié selon le professionnel choisi.
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Il s’agit de la différence entre le montant facturé par un professionnel de santé et le tarif conventionné de référence établi par la Sécurité sociale. Cela concerne généralement les consultations ou actes médicaux dont le coût dépasse ce plafond. La Sécurité sociale prend en charge une partie selon un pourcentage, mais ne couvre jamais la somme excédentaire.
Par exemple, le tarif d’une consultation chez un généraliste est fixé à 26,50€. La Sécurité sociale remboursant 70% ou 100% en fonction du parcours, la part excédentaire, appelée dépassement, n’est pas remboursée par l’Assurance maladie.
Quels professionnels pratiquent des dépassements d’honoraires ?
Le secteur 1
Les médecins de secteur 1 doivent respecter strictement les tarifs opposables. Ils ne sont pas autorisés à faire de dépassements, sauf dans des cas exceptionnels, comme pour une intervention hors horaires ou une consultation particulière. Ces dépassements, s’ils existent, ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale, peu importe si vous êtes en parcours de soins ou non.
Le secteur 2
Les praticiens en secteur 2, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, peuvent fixer librement leurs honoraires, incluant le tarif de base de la Sécurité sociale et une majoration. Ces majorations constituent le dépassement d’honoraires non pris en charge par l’Assurance maladie.
Encore mieux, si le médecin pratique l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, il s’engage à limiter ses dépassements à une proportion inférieure ou égale à 100% du tarif du secteur 1. La Sécurité sociale remboursera alors sur la base du tarif conventionnel. Au contraire, l’absence d’adhésion réduit la part remboursée.
Le secteur 3
Les praticiens non conventionnés fixent leurs prix librement, souvent bien au-delà de ce que la Sécurité sociale rembourse. Leurs actes et consultations sont alors remboursés sur la base d’un tarif d’autorité, qui correspond à un montant fixe très limité (0,61 € pour un généraliste, 1,22 € pour un spécialiste). Dans tous les cas, un dépassement d’honoraires peut exister, sans impact sur le montant remboursé par la Sécurité sociale.
À noter : Depuis février 2009, tout dépassement supérieur ou égal à 70 € doit faire l’objet d’un devis écrit préalable, détaillant le montant des honoraires facturés et la prise en charge. Pour des montants inférieurs, cette obligation reste valable mais moins contraignante.
Comment la mutuelle intervient-elle dans le remboursement des dépassements ?
Depuis 2015, la plupart des contrats de mutuelle Responsables et Solidaires ont restreint le remboursement des dépassements pratiqués par les médecins non-adérents à la CAS, en limitant leur prise en charge à 100% du tarif de base du secteur 1. Depuis 2017, cette réglementation a été renforcée avec l’application de l’OPTAM, remplaçant la CAS.
Le taux maximal de remboursement est fixé à 100%, basé sur les tarifs conventionnels. Ainsi, un professionnel adhérant à l’OPTAM peut pratiquer un dépassement allant jusqu’au double du tarif conventionné, tout en permettant une meilleure prise en charge par la Sécurité sociale et votre mutuelle, à condition de suivre le parcours de soins.
Les contrats responsables doivent faire la distinction entre les médecins adhérents et non adhérents à l’OPTAM. Ceux qui n’y participent pas sont remboursés à un taux inférieur, généralement d’au moins 20% du tarif de base, dans la limite d’un plafond fixé à 100% du tarif conventionné.