Depuis sa création en 1945, la Sécurité Sociale rassemble un ensemble de dispositifs et d’institutions conçus pour assurer à chaque citoyen une couverture face aux grands risques sociaux, comme la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès, les accidents du travail, le chômage, la maladie professionnelle, la vieillesse et le soutien à la famille. La branche de l’Assurance Maladie, intégrée à la Sécurité Sociale, a pour vocation de faciliter l’accès aux soins et de garantir leur prise en charge financière.

Sommaire

Découvrir le mode de fonctionnement du remboursement par la Sécurité Sociale, ses méthodes de calcul, ainsi que les régimes complémentaires qui viennent renforcer cette couverture.

Comment s’effectue la prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Tout individu légalement présent en France et résidant de manière régulière doit obligatoirement adhérer à un régime de Sécurité Sociale et s’acquitter des cotisations correspondantes, lui permettant de bénéficier de prestations sociales. Depuis 1993, la protection sociale est également accessible aux ressortissants étrangers en situation stable sur le territoire français. Le financement principal de la Sécurité Sociale provient des cotisations sociales versées à l’Urssaf, comprenant une part salariale et une part patronale.

Les personnes affiliées à un régime de Sécurité Sociale se voient attribuer un numéro unique d’inscription, appelé couramment numéro de Sécurité Sociale. Ce numéro, disponible dès la naissance ou lors de l’arrivée en France, reste identique tout au long de la vie. Il se compose de 13 chiffres structurés selon des critères précis (sexe, année et mois de naissance, lieu de naissance, numéro d’ordre et clé de contrôle) et est enregistré dans le Répertoire National d’Identification des Personnes Physiques (RNIPP) de l’Insee.

Ce numéro est essentiel pour les démarches d’Assurance Maladie, notamment pour obtenir la Carte Vitale, un dispositif individuel sécurisé contenant toutes les informations nécessaires au remboursement de vos frais de santé. La délivrance de cette carte commence à l’âge de 16 ans, tandis que les moins de 16 ans y sont rattachés via leur parent en tant qu’ayant droit.

Les divers régimes de sécurité sociale

Sur le territoire français, chaque résident bénéficie d’une couverture sociale, mais cette dernière peut prendre différentes formes selon la situation professionnelle ou personnelle. Selon le cas, on peut dépendre :

• au régime général : réservé aux salariés du secteur privé et aux indépendants, il couvre approximately 88% de la population. Il inclut des organismes tels que l’Acoss (Urssaf et CGSS), la Cnaf (allocations familiales), la Cnam (Assurance Maladie) et la Cnav (retraite).
• au régime agricole : destiné aux exploitants agricoles, salariés agricoles et entreprises agricoles.
• aux régimes spéciaux : regroupant 27 régimes spécifiques, notamment ceux de la SNCF, d’EDF-GDF, des notaires, des membres de certaines professions religieuses, des marins, etc.

Outre ces régimes obligatoires de base, des régimes complémentaires offrent une couverture additionnelle, notamment en matière de prévoyance ou de mutuelles santé.

Dans certains départements, comme le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle, une particularité locale persiste avec le régime d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle, hérité des lois allemandes datant de la période de 1871 à 1918, offrant un niveau de solidarité élevé et des remboursements complémentaires par rapport au régime de base.

Comment la Sécurité Sociale calcule-t-elle le montant du remboursement ?

Le remboursement des frais de santé par la Sécurité Sociale s’appuie sur un taux spécifique par type de soin ou service, basé sur le tarif de convention. Ce tarif, fixé lors d’accords entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, est sujet à révision régulière lors de nouvelles négociations.

Pour une consultation, le montant remboursé dépend du tarif conventionné, du secteur d’activité du praticien, de la situation particulière du patient et du respect du parcours de soins coordonnés. Des critères spécifiques, comme la prise en charge pour une affection de longue durée ou la grossesse, peuvent également influencer ce taux.

Les différents secteurs de pratique médicale

Les médecins peuvent pratiquer dans plusieurs secteurs :

• Secteur 1 : ils appliquent strictement le tarif de convention, garantissant un remboursement classique.
• Secteur 2 : ces praticiens exercent avec des honoraires libres, pouvant dépasser le tarif conventionné, mais peuvent adhérer à l’OPTAM pour bénéficier d’un remboursement amélioré.
• Hors convention : ces professionnels fixent librement leurs tarifs, avec une prise en charge plus limitée de l’Assurance Maladie, conformément au tarif d’autorité.

Le parcours de soins coordonnés

Respecter un parcours de soins coordonnés, en consultant d’abord son médecin traitant, permet d’optimiser le niveau de remboursement. En dehors de cette procédure, notamment pour les moins de 16 ans ou dans des situations d’urgence, le remboursement reste possible, mais souvent à un taux inférieur. La déclaration d’un médecin référent par le patient n’est pas obligatoire, mais elle influe sur la prise en charge financière.

Voici quelques exemples illustrant le remboursement en fonction du type de médecin consulté :

Médecin consulté	Tarif	Montant remboursé (après déduction de la participation forfaitaire)	Pourcentage de remboursement	Montant versé par l’assurance
GP secteur 1 (PSC*)	30 €	30 €	70 %	19 €
GP secteur 2, adhérent OPTAM (PSC*)	Honoraires avec dépassement contrôlé	30 €	70 %	19 €
GP secteur 2, non adhérent OPTAM (PSC*)	Honoraires libres	23 €	70 %	14,10 €
Spécialiste secteur 1 (PSC*)	30 €	30 €	70 %	19 €
Spécialiste secteur 2 non adhérent OPTAM (PSC*)	Honoraires libres	23 €	70 %	14,10 €
Cardiologue secteur 1	52,50 €	52,50 €	70 %	34,75 €
Cardiologue secteur 2, non adhérent OPTAM	Honoraires libres	47,73 €	70 %	31,41 €
GP hors PSC*	30 €	30 €	30 %	7 €
Spécialiste hors PSC*	37 € (max.)	26,50 €	30 %	5,95 €

Source : Ameli

*PSC : parcours de soins coordonnés

À noter : à partir de 2025, le taux de remboursement des consultations médicales doit passer de 70% à 65%.

Les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) bénéficient d’un remboursement intégral de leurs consultations en se basant sur les tarifs conventionnés. Les examens obligatoires lors du suivi de grossesse sont également pris en charge à 100% selon ces tarifs.

Les couvertures additionnelles au bénéfice de la Sécurité Sociale

Tout résident en France qui travaille ou vit de façon stable peut bénéficier d’une prise en charge supplémentaire via la PUMa (Protection Universelle Maladie), une initiative entrée en vigueur début 2016. Elle assure une continuité des droits à l’assurance maladie quelles que soient les évolutions de situation personnelle ou financière (chômage, rupture, veuvage). La PUMa remplace la CMU de base et simplifie le processus pour chaque assuré en garantissant une couverture cohérente.

Le premier niveau de remboursement, appelé niveau 1, est assuré par la Sécurité Sociale elle-même par le biais de la PUMa. Le second niveau, niveau 2, est renforcé par :

• Organismes complémentaires tels que les mutuelles, assurances santé ou institutions de prévoyance.
• La Complémentaire Santé Solidaire (CSS), qui offre une aide aux personnes à faibles revenus, en leur proposant une mutuelle gratuite ou à coût réduit. La CSS a remplacé la CMU-C en novembre 2019.

Depuis le début 2016, les salariés du secteur privé doivent bénéficier d’une couverture par une mutuelle collective souscrite par leur entreprise, financée en partie par l’employeur. Ces contrats doivent respecter un cahier des charges imposant un panier de soins minimum. En cas de départ ou de cessation d’activité, les droits à la mutuelle sont transférables par le biais de la portabilité, sous réserve de conditions et à leur charge.

Pour ceux qui ne sont pas couverts par une mutuelle collective, il est possible de souscrire une assurance santé individuelle. Les outils de comparaison en ligne vous aident à sélectionner une formule adaptée à vos besoins et budget. Choisir-assurance.fr accompagne dans cette démarche en proposant des solutions compétitives et personnalisées.

Enfin, il existe un troisième palier de remboursement appelé surcomplémentaire santé. Si la mutuelle collective ne couvre pas totalement certains postes de dépenses, il est envisageable d’adhérer à un contrat individuel pour renforcer la couverture, notamment en hospitalisation ou en soins dentaires, afin d’accéder à des remboursements plus complets et ajustés à vos attentes.