Vous avez consulté un professionnel de santé agréé en secteur 2 et cherchez à comprendre le montant remboursé ? Choisir-Assurance.fr vous fournit toutes les clés pour mieux appréhender cette question. Nous aborderons notamment les prix pratiqués par les médecins conventionnés secteur 2, le niveau de prise en charge par la Sécurité sociale, l’impact de votre mutuelle, ainsi que des astuces pour réduire vos dépenses médicales.
Différence entre médecin conventionné et non conventionné
Un praticien conventionné est un professionnel qui a signé la convention médicale, un ensemble d’accords encadrant la relation entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie.
En adhérant à cette convention, le médecin s’engage à respecter les tarifs fixés par la Sécurité sociale. À l’inverse, un médecin non conventionné peut déterminer librement ses honoraires, qui sont souvent supérieurs.
Ce choix influence directement le montant remboursé par l’Assurance Maladie : une consultation chez un médecin non conventionné génère généralement un montant de remboursement inférieur à celle d’un médecin conventionné.
secteur 1 ou secteur 2 : quelle distinction ?
Les médecins agréés en secteur 1 ou 2 sont classifiés selon leur niveau de tarification.
Les praticiens du secteur 1 doivent respecter strictement les tarifs prédéfinis par la Sécurité sociale, sans pratiquer de dépassements d’honoraires.
Ceux du secteur 2 disposent d’une plus grande liberté tarifaire, ce qui leur permet parfois d’établir des honoraires dépassant les montants conventionnels.
Concrètement, que signifie être conventionné secteur 2 avec ou sans OPTAM ?
OPTAM, acronyme pour Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, concerne exclusivement les médecins du secteur 2.
Chaque praticien adhérant à OPTAM s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires et à pratiquer un tarif basé sur un certain cadre. Cette démarche facilite le remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle, tout en permettant au médecin de fixer ses honoraires dans une limite maîtrisée.
À l’inverse, un médecin secteur 2 qui ne participe pas à OPTAM peut pratiquer des dépassements plus importants, mais cela réduit le montant remboursé par la Sécurité sociale.
Note : l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique) s’applique également à certains spécialistes en chirurgie et en gynécologie-obstétrique.
Tarifs appliqués par les spécialistes du secteur 2 conventionné
Les spécialistes en secteur 2 ont la liberté de fixer leurs honoraires, souvent supérieurs à ceux du secteur 1. La pratique de dépassements d’honoraires est courante, mais encadrée si le médecin adhère à OPTAM ou non.
En adhérant à OPTAM, ils peuvent pratiquer des honoraires libres tout en respectant des limites pour limiter les dépassements, dans une optique de modération tarifaire. Sans OPTAM, ils disposent d’une totale liberté, ce qui peut entraîner des dépassements plus conséquents.
Voici quelques exemples de tarifs pratiqués par différents spécialistes, selon leur domaine :
| Praticien | Tarif pratiqué |
| Rhumatologue | À partir de 30 € |
| Gynécologue obstétricien, dermatologue, vénérologue | À partir de 50 € |
| Cardiologue, gastro-entérologue, hépatologue | À partir de 51,7 € |
| ORL et chirurgien cervico-facial | À partir de 70 € |
| Ophtalmologue | À partir de 80 € |
Remarque : le montant affiché dans la salle d’attente doit être clairement indiqué par tous les médecins, qu’ils soient conventionnés secteur 2 ou non.
Montant du remboursement par la Sécurité sociale selon le secteur
Le niveau de prise en charge par la Sécurité sociale pour une consultation chez un médecin secteur 2 dépend surtout de s’il est adhérent à OPTAM ou non.
Remboursement pour praticien secteur 2 OPTAM
Lorsque le médecin a souscrit à OPTAM, la Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement, variable selon la spécialité. Par exemple :
- Tarif de la consultation : 50 €
- Tarif de référence : 31,5 €
- Montant remboursé (70 %) : 22,05 €
- Montant restant à votre charge : 27,95 € hors participation forfaitaire
Important : La participation forfaitaire, un montant modique que tout assuré doit payer lors de chaque acte médical, est déduite du remboursement. Elle s’élève à 2 ou 3 € selon la situation, selon l’article R. 160-19 du code de la Sécurité sociale.
- Les femmes enceintes à partir du 6e mois, les bénéficiaires de la CSS, de l’AME, ou mineurs sont exonérés de cette participation.
Remboursement pour praticien secteur 2 non adhérent à OPTAM
Sans participation à OPTAM, le remboursement de la Sécurité sociale sera moins élevé, bien que le taux reste à 70 %. Les tarifs de référence étant plus faibles, le montant remboursé baisse également. Par exemple :
- Tarif de consultation : 50 €
- Tarif de référence : 23 €
- Montant remboursé (70 %) : 16,1 €
- Ce qui reste à votre charge : 33,9 € hors participation forfaitaire
Ce que votre mutuelle couvre pour un médecin secteur 2
Le remboursement par votre mutuelle dépend du niveau de garantie offert par votre contrat.
Mutuelle à 100 % : couverture complète
Une mutuelle à couverture intégrale remboursera le reste à charge après la prise en charge par la Sécurité sociale, jusqu’au tarif conventionné. Elle couvre également le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie non remboursée par la Sécurité sociale.
| Tarif de consultation | BrSS | Taux de remboursement SS | Montant remboursé par SS | Montant remboursé par la mutuelle à 100 % | Reste à votre charge |
| 51,7 € | 31,5 € | 70 % | 22,05 € | 9,45 € | 20,2 € hors participation forfaitaire |
Mutuelle à 200 % : prise en charge supplémentaire
Avec une couverture supérieure à 100 %, la mutuelle rembourse en plus des remboursements de la Sécurité sociale, y compris les dépassements d’honoraires, jusqu’à un certain plafond. Selon le niveau de garantie, elle peut couvrir la totalité ou une partie de ces honoraires additionnels.
| Tarif de consultation | BrSS | Taux de remboursement SS | Montant remboursé par SS | Montant remboursé par la mutuelle à 200 % | Reste à votre charge |
| 51,7 € | 31,5 € | 70 % | 22,05 € | 40,95 € | 0 € hors participation forfaitaire |
Note importante : si le dépassement d’honoraires est inférieur au montant remboursé par votre mutuelle, celle-ci versera la totalité du dépassement.
Dans l’exemple précédent, le remboursement total par la mutuelle serait de 29,65 €.
Foire aux questions sur le remboursement des médecins secteur 2 référencés
Que couvre la CSS pour une consultation chez un spécialiste conventionné 2 ?
La Complémentaire Santé Solidaire est une assistance permettant aux personnes à faibles revenus de bénéficier d’une couverture santé. Si vous consultez un médecin secteur 2 conventionné, la CSS rembourse la totalité des frais, sans avance de fonds, à 100 %.
Attention, cependant, elle ne couvre pas les dépassements d’honoraires liés à des consultations hors horaires habituels ou à des demandes spécifiques comme une visite à domicile. Ces coûts restent à la charge du patient.
Pour bénéficier d’un remboursement intégral, il est nécessaire de suivre le parcours de soins coordonnés.
Comment optimiser le remboursement de vos dépassements d’honoraires ?
Il existe plusieurs stratégies pour maximiser la prise en charge :
- Consultez un médecin adhérent à l’OPTAM, qui limite ses dépassements.
- Choisissez une mutuelle santé offrant une garantie supérieure à 150 %, ce qui permet de couvrir une part plus importante des dépassements.
Remarque : Certaines mutuelles proposent un remboursement à frais réels, c’est-à-dire qu’elles remboursent la totalité du reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale. Cela implique généralement des cotisations plus élevées.
Comment vérifier si votre médecin est conventionné ?
- Se renseigner directement auprès du praticien
Vous pouvez contacter son cabinet pour demander si le médecin appartient à la convention et dans quel secteur il exerce.
- Consulter l’annuaire de santé de Choisir-Assurance.fr
Une recherche en ligne avec le nom du médecin et sa localisation vous permettra de découvrir ses affiliations conventionnelles et son secteur.
- Interroger le cabinet lors de votre visite
Les cabinets affichent souvent ces informations dans leur salle d’attente ou à proximité, ce qui facilite la vérification.