Pour optimiser le remboursement de vos consultations et assurer un suivi médical régulier, il est essentiel de désigner un médecin référent. Choisir un professionnel de santé via Choisir-Assurance.fr permet de mieux comprendre ses missions et la manière dont l’Assurance Maladie, ainsi que les mutuelles, prennent en charge vos soins.
Les raisons de désigner un médecin référent
L’organisme d’assurance encourage vivement chaque assuré à enregistrer un médecin traitant, qui agit comme point de contact principal pour toutes vos préoccupations médicales. Ce professionnel peut être un généraliste ou un spécialiste, leur rôle étant principalement de gérer et coordonner votre parcours de soins.
Votre médecin traitant est celui qui connaît le mieux votre dossier, celui que vous consultez régulièrement. En charge de vos soins courants et de la mise à jour de votre dossier médical, il doit être le premier à vous voir pour tout problème de santé. Si nécessaire, il peut vous orienter vers un autre professionnel, souvent appelé médecin correspondant (sauf pour certains spécialistes accessibles directement comme le gynécologue ou l’ophtalmologue). Cette démarche, désignée sous le nom de parcours de soins coordonnés, vous assure une gestion plus efficiente de vos dépenses de santé.
Voici un aperçu des rôles de votre médecin référent :
- Il constitue la première étape dans votre parcours de soins pour vos besoins médicaux et assure la coordination de votre suivi.
- Il vous guide dans le processus, et si besoin, vous dirige vers un autre spécialiste ou praticien.
- Il gère votre dossier médical en y intégrant tous vos actes, traitements, diagnostics ou examens, et peut accéder via Mon espace santé aux données partagées par d’autres professionnels.
- En cas d’une maladie de longue durée (ALD), il établit un protocole de soins en concertation avec d’autres praticiens, avec une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie.
- Il propose également des actions de prévention adaptées à votre profil, comme des dépistages, des conseils nutritionnels ou la vaccination.
En adoptant ce suivi, vous bénéficiez non seulement d’un meilleur accompagnement, mais aussi d’un remboursement optimal si vous commencez par consulter votre médecin référent, avant d’aller voir d’autres spécialistes ou praticiens.
Il est possible de déclarer un médecin traitant à partir de l’âge de 16 ans. Choisissez un professionnel qui vous connaît bien, idéalement situé près de votre domicile ou de votre lieu de travail, puis faites la déclaration en ligne en présentant votre carte Vitale à votre caisse d’Assurance Maladie.
Quel montant est remboursé par l’Assurance Maladie lorsque vous consultez votre médecin référent ?
La somme remboursée dépend du type de médecin consulté (généraliste ou spécialiste) et du secteur d’exercice. L’Assurance Maladie fixe un tarif de référence appelé tarif de convention, qui s’applique notamment aux médecins en secteur 1 avec des honoraires respectant ce tarif. Le taux de remboursement standard s’élève alors à 70% du tarif de base.
Certains médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ou opérer en secteur 2, avec ou sans adhésion à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Notez qu’à partir de 2025, le taux de remboursement des consultations passera de 70% à 65%.
Tarifs applicables pour les consultations en date du 1er novembre 2023 :
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Type de praticien |
Tarif |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé* |
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Généraliste secteur 1 |
30 € |
30 € |
70 % |
19 € |
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Généraliste avec adhésion à l’OPTAM |
Dépassements maîtrisés, honoraires conformes au tarif |
30 € |
70 % |
19 € |
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Généraliste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
14,10 € |
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Spécialiste secteur 1 |
26,5 € |
26,5 € |
70 % |
16,55 € |
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Spécialiste adhérant à l’OPTAM |
Dépassements maîtrisés, honoraires conformes au tarif |
26,5 € |
70 % |
16,55 € |
|
Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
14,10 € |
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Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue secteur 1 |
46,70 € |
46,70 € |
70 % |
30,69 € |
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Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue adhérant à l’OPTAM |
Dépassements maîtrisés, honoraires respectant le tarif |
46,70 € |
70 % |
30,69 € |
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Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue secteur 2 |
Honoraires libres |
42,50 € |
70 % |
27,75 € |
*Le montant remboursé inclut la participation forfaitaire de 2 €.
La téléconsultation est également couverte dans les mêmes conditions que la consultation en cabinet.
Dans quelles situations le remboursement peut-il être effectué si vous ne pouvez pas consulter votre médecin traitant ?
- En cas d’absence ou d’indisponibilité de votre médecin référent, une consultation auprès de son remplaçant reste remboursable normalement.
- Si vous vous trouvez hors de votre région ou résidence habituelle, cocher la case « hors résidence » sur la feuille de soins permet d’assurer le remboursement classique.
- En situation d’urgence, comme défini par l’Assurance Maladie, il est possible de voir un autre praticien, qui indiquera « urgence » sur la feuille de soins, pour une prise en charge en règle.
- Pour une ALD, il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant pour consulter un spécialiste, si cela est prévu dans votre protocole.
Le ticket modérateur, qui correspond à la part des coûts restant à votre charge après le remboursement, est souvent couvert par votre complémentaire santé. Selon votre mutuelle et votre niveau de garantie, vous pouvez également voir une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires pris en charge, dans la limite des plafonds réglementaires. Pour optimiser votre prise en charge, un comparateur mutuelle santé peut vous aider à choisir l’offre adaptée à vos besoins de remboursement.
Quels sont les remboursements en dehors du parcours de soins ?
Il n’y a pas d’obligation formelle de désigner un médecin référent ou de respecter le trajet de soins, mais cette démarche favorise un remboursement maximal par l’Assurance Maladie et votre mutuelle.
En l’absence de déclaration, ou si vous ne suivez pas le parcours, le taux de remboursement passe à 30% du tarif opposable, contre 70% dans le cadre du parcours coordonné. Le montant remboursé sera alors moindre, par exemple une somme d’environ 7 € pour une consultation à 30 € chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1.
Les mutuelles responsables considèrent généralement que les soins hors parcours sont remboursés à un taux réduit, ce qui peut augmenter votre reste à charge, en particulier si vous avez des dépassements d’honoraires. Sur le long terme, cela peut fortement alourdir votre budget de santé, tandis qu’un suivi conforme au parcours offre une meilleure prise en charge et des coûts maîtrisés.