La couverture de votre assurance santé complémentaire peut couvrir tout ou partie de vos frais médicaux, selon le niveau de garanties que vous avez choisi. Lorsqu’elle appartient au réseau de télétransmission NOEMIE, le remboursement se fait de manière automatique. Sinon, il vous faudra envoyer un courrier accompagnée de vos feuilles de soins pour être remboursé conformément à votre contrat. Choisir-Assurance.fr met à votre disposition un modèle de lettre pour simplifier cette démarche.
Sommaire
- Comment le montant du remboursement complémentaire est-il déterminé ?
Quels soins sont couverts par la mutuelle ? - Comment fonctionne le processus de remboursement ?
- Quelles étapes suivre pour demander un remboursement ?
Comment le montant du remboursement complémentaire est-il calculé ?
Votre contrat d’assurance santé indique le taux de prise en charge pour chaque type de soin. La mutuelle intervient dans le remboursement du ticket modérateur en se basant sur le tarif de convention appliqué par l’Assurance Maladie. En fonction des garanties choisies, elle peut couvrir tout ou partie du reste à charge, c’est-à-dire la somme non remboursée par la Sécurité sociale, en excluant la participation forfaitaire et les franchises médicales.
Pour une consultation auprès d’un médecin de secteur 1, vous êtes généralement remboursé intégralement si vous respectez le parcours de soins coordonnés. En revanche, si vous consultez un praticien du secteur 2 avec des tarifs libres, la mutuelle peut couvrir tout ou partie des dépassements d’honoraires, selon que le médecin adhère ou non à l’OPTAM.
Votre niveau de remboursement est souvent exprimé selon :
- un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : si la mutuelle rembourser à 100 %, vous n’aurez pas à avancer de frais pour la partie remboursée par la Sécurité sociale. Par exemple, pour une consultation à 30 € remboursée à 70 %, la mutuelle prendra en charge le reste à charge, hors participation forfaitaire de 2 €.
Note : À partir de 2025, le taux de remboursement pour les consultations médicales passera de 70 % à 65 %.
| Remboursement Sécurité sociale | 30 € x 0,70 = 21 € (déduction faite de la participation forfaitaire) |
| Reste à charge | 30 € – 21 € = 9 € |
| Montant remboursé par la mutuelle à 100 % | 9 € |
| Reste à payer | 2 € (participation forfaitaire) |
En cas de dépassements d’honoraires, la mutuelle peut intervenir si le remboursement atteint au moins 150 % du tarif conventionné.
- en forfait en euros annuel, pour chaque type de dépense : cette méthode s’applique notamment pour les soins coûteux comme l’optique, le dentaire ou l’audiologie, ainsi que pour les frais hors nomenclature, c’est-à-dire ceux non pris en charge par la Sécurité sociale (par exemple, implants dentaires ou médecines alternatives).
Important : La somme remboursée par la mutuelle ne peut en aucun cas dépasser le montant réel de vos dépenses.
Quels sont les soins couverts par la mutuelle ?
Etant donné que la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des frais, la mutuelle joue un rôle crucial pour limiter le reste à charge. La prise en charge dépend des garanties souscrites, mais en général, elle couvre ce que l’Assurance Maladie ne rembourse pas.
Elle intervient en remboursant le ticket modérateur (pour la partie non remboursée par la Sécurité sociale), notamment pour les consultations médicales ou certains soins dentaires. Elle peut aussi prendre en charge des dépassements d’honoraires dans certains cas.
Concrètement, elle peut vous rembourser :
- Les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste ;
- Les soins dentaires ;
- Les dépenses optiques ;
- L’hospitalisation ;
- Les frais auditifs.
Attention, cette liste n’est pas exhaustive, elle dépend fortement des garanties prévues dans votre contrat.
Par ailleurs, il existe des soins hors nomenclature, qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Ces frais sont à votre charge sauf si votre mutuelle prévoit leur couverture. En voici quelques exemples :
- L’orthodontie chez l’adulte ;
- Les vaccins non remboursés par la Sécurité sociale ;
- Les médecines douces (ostéopathie, psychologie, acupuncture) ;
- Les médicaments non remboursés (ex : la pilule contraceptive) ;
- Les implants dentaires ;
- La chambre individuelle lors d’une hospitalisation.
Il existe d’autres soins non pris en charge par la Sécurité sociale que votre mutuelle peut éventuellement couvrir selon vos garanties.
Ce qui n’est jamais remboursé par la mutuelle
Sachez que si vous avez plus de 18 ans, une participation forfaitaire de 2 € est systématiquement appliquée pour chaque remboursement effectué par la Sécurité sociale. Cette somme ne sera jamais couverte par la mutuelle.
Elle concerne notamment les consultations chez un généraliste ou spécialiste conventionné, les actes d’imagerie ou les analyses biologiques.
Si vous bénéficiez du tiers payant pour un soin, vous ne payez pas directement cette participation forfaitaire, qui sera déduite lors d’un prochain remboursement.
À savoir : les patients atteints d’une ALD, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, et les bénéficiaires de la CSS (ex-CMU) sont remboursés à 100 % et n’ont pas à supporter cette participation.
Comment fonctionne principalement le remboursement ?
En procédant à l’aide de votre carte Vitale, votre paiement par la Sécurité Sociale est simplifié. C’est une carte personnelle qui contient toutes les informations nécessaires au traitement de vos remboursements.
Lors de votre passage chez le médecin, l’inscription de votre carte dans le lecteur permet un remboursement automatique en environ une semaine. Cela évite de devoir envoyer la feuille de soins papier.
Le remboursement par la Sécurité Sociale se fait via une télétransmission : le professionnel de santé transmet électroniquement la feuille de soins au centre de l’Assurance Maladie, qui vous rembourse par virement. La mutuelle, si reliée au système NOEMIE, peut également effectuer son remboursement de manière automatisée.
Le système NOEMIE assure la mise en commun des décomptes de la Sécurité sociale et de votre mutuelle dans une seule base de données. Ainsi, vous n’avez pas besoin d’envoyer plusieurs justificatifs : tout est traité électroniquement, ce qui accélère les délais.
Pour bénéficier de cette automatisation, il faut fournir à votre mutuelle un RIB et une attestation de votre coverage sociale. Ensuite, lors de chaque consultation, la carte Vitale transmet les informations, permettant à votre mutuelle d’activer le remboursement complémentaire.
En général, la procédure vous permet d’être remboursé dans un délai de 48 heures. Vérifiez vos relevés de remboursement pour confirmer si chaque transaction a été effectuée via le système NOEMIE, à condition qu’elle ait été activée.
Attention : si vous avez plusieurs mutuelles, vous ne pouvez en désigner qu’une seule pour le système NOEMIE. Pour les autres, il faut faire une demande écrite de prise en charge en joignant les justificatifs nécessaires.
Situations où la télétransmission ne fonctionne pas
Il peut arriver que la télétransmission via NOEMIE ne puisse pas s’effectuer, notamment si :
- le médecin ne pratique pas la carte Vitale ;
- votre mutuelle demande des justificatifs pour certains soins coûteux ;
- les actes paramédicaux ne sont pas transmis électroniquement ;
- vos dépenses ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale ;
- vous avez omis de communiquer un changement d’information (adresse, mutuelle, coordonnées bancaires).
Quel délai pour recevoir le remboursement ?
Le temps d’attente pour être remboursé par la mutuelle est généralement compris entre 2 et 15 jours. Cela varie selon l’organisme et la nature des soins.
Les soins pris en charge par la Sécurité sociale sont généralement remboursés rapidement grâce à la télétransmission. Pour ceux non couverts, le délai peut allonger d’environ une semaine. Envoyez votre facture dès que possible pour accélérer le processus.
Comment faire la demande de remboursement ?
Si votre mutuelle n’utilise pas le système NOEMIE ou si vous avez à fournir des justificatifs manuellement, vous devrez envoyer votre dossier par courrier à votre organisme. Les décomptes numériques peuvent être téléchargés depuis votre espace personnel Choisir-Assurance.fr ou envoyés par courrier par la CPAM si vous êtes affilié.
Votre demande doit comporter :
- la feuille de soins ;
- l’ordonnance médicale ;
- le décompte de remboursement de la Sécurité sociale (si disponible) ;
- la facture de paiement.
Si vous avez un doute, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour connaître la liste exacte des documents requis.