Les dépenses liées à l’optique représentent parmi les coûts médicaux les plus importants pour les assurés. La participation de l’Assurance Maladie y est généralement insignifiante, et le remboursement par les mutuelles devient intéressant seulement si l’on est prêt à consacrer un budget conséquent pour bénéficier d’une couverture optimale. Cependant, depuis janvier 2020, cette situation évolue. La nouvelle réforme 100% Santé garantit désormais une prise en charge complète pour certains équipements optiques, excluant tout reste à charge pour l’achat de verres correcteurs et de montures. Elle prévoit également la réduction du montant remboursé lorsqu’on s’écarte du dispositif standard. Mais comment cela fonctionne-t-il concrètement ? Quelles catégories de produits sont concernées par cette avancée ?
la réforme 100% santé : une couverture sans reste à charge pour les équipements optiques
Adoptée à la fin de l’année 2018, la réforme 100% Santé a permis de renforcer progressivement le remboursement pour des soins coûteux, que beaucoup d’assurés reportaient faute de moyens ou choisissaient de ne pas suivre. Selon un rapport de la commission des comptes de la santé datant de 2017, le reste à charge moyen des patients s’élève aujourd’hui à environ 8,7 %. Toutefois, ce taux reste particulièrement élevé pour certains types d’interventions, notamment en ce qui concerne les prothèses auditives, les équipements dentaires et la correction optique, où il dépasse 20 %, avec une moyenne de 22 %. La fixation des prix pour ces prestations est laissée à la discrétion des professionnels, et elle n’est pas régulée par les tarifs de l’Assurance Maladie, ce qui peut rendre ces soins inaccessibles à une partie de la population. Selon les statistiques de l’Insee, en 2014, une dizaine de pour cent des Français renonçaient à s’équiper de lunettes faute de ressources suffisantes.
Ce dispositif est majoritairement financé à hauteur de 75 % par l’Assurance Maladie, le solde étant couvert par les organismes complémentaires. Il prévoit une prise en charge intégrale pour trois catégories de soins ou équipements, gérées conjointement par l’Assurance Maladie et les mutuelles. Depuis janvier 2019, cette réforme a permis d’améliorer le remboursement des prothèses auditives, et elle s’étend progressivement pour couvrir également plus de soins audios et dentaire. À partir de janvier 2020, elle intègre également la prise en charge à 100 % des équipements d’optique, avec pour objectif final une couverture totale dès cette date. Depuis janvier 2021, la même logique s’applique pour le remboursement complet des aides auditives, prothèses dentaires et lunettes, selon les modalités de la réforme 100% Santé.
Qui peut bénéficier de l’offre 100% Santé ?
Ce dispositif est accessible à tous les assurés bénéficiant d’une complémentaire santé dite solidaire et responsable, couvrant environ 95 % des contrats. Il est également ouvert aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Ces derniers peuvent profiter de la prise en charge totale en audiologie et en dentaire dès maintenant, ainsi que des équipements optiques depuis début 2020. Les assurés qui optent pour ces paniers de soins sont mieux remboursés pour leurs prothèses dentaires et aides auditives, tout en bénéficiant d’un reste à charge nul pour l’optique. Il reste toutefois possible de choisir des équipements hors du dispositif, mais le remboursement mutuel sera alors limité, notamment à 100 € pour la monture si celle-ci ne figure pas dans le panier 100% Santé. Il s’agit d’un service à la carte, non d’une obligation.
Les modalités de remboursement des soins d’optique en 2025
Depuis le début de l’année 2020, les opticiens proposent une gamme de lunettes (verres et montures) entièrement financée par l’Assurance Maladie et les complémentaires. La réglementation distingue deux catégories : l’une correspondant à la gamme 100% Santé, permettant une prise en charge sans reste à charge, et l’autre réservée à un secteur à prix libres, où les remboursements sont plus limités. Concernant la première catégorie, chaque professionnel doit proposer une sélection de montures de qualité européenne à des prix encadrés :
l’offre 100% optique : une prise en charge intégrale
Les montures compatibles avec la gamme 100% Santé doivent respecter un prix plafond (30 € pour les adultes, 50 € pour les enfants de moins de 6 ans) et sont intégralement remboursées par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Le choix s’étend à un minimum de 17 modèles différents, disponibles en deux coloris, soit un total de 34 options pour la gamme standard, et 10 modèles en deux coloris pour les montures pour enfants. Un devis détaillé doit accompagner tout équipement réalisé dans ce cadre, précisant les fabricants pour la monture et les verres. Les verres du panier 100% Santé, notamment ceux avec des traitements anti-rayures ou anti-reflet, sont soumis à un tarif plafonné et doivent couvrir l’ensemble des troubles visuels.
Les prix totaux pour un ensemble monture + verres varient généralement entre :
- 95 € et 265 € en optique unifocale ;
- 180 € à 370 € pour des verres progressifs.
Les contrats dits responsables garantissent une couverture complète de ces équipements, vous n’avez donc pas à avancer de frais. Toutefois, il est possible de composer votre équipement en combinant des produits du panier 100% Santé et d’autres hors dispositif, avec une prise en charge limitée à 100 € pour la monture si elle ne fait pas partie de la gamme standard. Le renouvellement de ces lunettes peut intervenir à différentes fréquences :
- Tous les deux ans pour les personnes de 16 ans et plus ;
- Annuellement pour les enfants, voire tous les six mois en cas d’adaptation particulière ou de mauvaise intégration de la monture à la morphologie du visage.
Un renouvellement anticipé est également possible, notamment en cas de détérioration visuelle, après un an. Aucun délai minimal n’est imposé en cas d’évolution de la vue chez les enfants ou dans certaines situations médicales spécifiques telles que glaucome, cataracte ou pathologies associées comme le diabète ou le sida. La perte ou la casse des lunettes ne constitue pas en soi une justification pour un renouvellement anticipé.
Le panier B : choix d’équipements hors 100% Santé
Il reste possible de se tourner vers d’autres options de lunettes, en dehors du périmètre 100% Santé. Dans ce cas, la Sécurité Sociale continue de rembourser à hauteur de 60 % du tarif fixé à 2,84 € pour une monture ou entre 2,29 € et 24,54 € pour les verres, selon la correction, pour toute personne de plus de 18 ans. La mutuelle peut compléter cette couverture en proposant un forfait annuel, souvent d’un montant pouvant atteindre 100 €, à utiliser tous les deux ans pour financer une paire de lunettes. Il est donc judicieux de choisir une mutuelle offrant une bonne prise en charge pour cette dépense, étant donné les faibles remboursements de l’Assurance Maladie. Depuis 2020, cette prise en charge complémentaire par la mutuelle est plafonnée à 100 € par équipement. Enfin, pour les bénéficiaires de la CSS optant pour des lunettes hors du panier 100% Santé, ils perdent leur avantage préférentiel et sont remboursés selon les conditions du secteur libre, sur la base des tarifs en vigueur.
Remboursement des lentilles en 2025
La réforme 100% Santé ne concerne que les lunettes. Le remboursement des lentilles de contact reste inchangé : la Sécurité Sociale rembourse à hauteur de 60 % d’un forfait annuel fixé à 39,48 € par œil, peu importe le type de lentilles (réutilisables ou jetables, journalières ou hebdomadaires). La mutuelle peut, selon le contrat souscrit, couvrir la différence. En revanche, la chirurgie réfractive n’est pas prise en charge dans le cadre de la réforme.