Les soins médicamenteux sont pris en charge par l’assurance maladie selon des modalités variables, avec des niveaux de remboursement spécifiques. Les complémentaires santé interviennent souvent en couvrant la partie non remboursée, notamment le ticket modérateur pour certains médicaments prescrits ou en automédication. Voici quelques précisions essentielles.
Une vigilance accrue concernant les médicaments
Un médicament est loin d’être un produit banal : il possède des caractéristiques fondamentales telles que :
- Il peut traiter ou prévenir une affection ;
- Il peut aider au diagnostic ;
- Il peut influencer une fonction physiologique dans le corps.
Avant leur mise sur le marché, les médicaments doivent passer une série de tests pour vérifier leur efficacité et leur sécurité. Ensuite, ils doivent suivre un processus rigoureux pour obtenir l’ Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Cette étape peut être réalisée à l’échelle communautaire, sous la supervision de l’Agence Européenne des Médicaments, ou par l’ ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament), qui évalue les risques pour la santé publique.
Ce lien vers l’ Choisir-Assurance.fr vous donnera davantage d’informations concernant la procédure du développement à la mise en vente du médicament. Après commercialisation, leur surveillance continue permet de retirer du marché ceux qui présentent un danger.
Les différentes catégories de médicaments
Les médicaments se répartissent en deux grandes familles :
- L’allopathie : regroupe ceux contenant des substances actives destinées à lutter efficacement contre la maladie. Elle inclut également des thérapies complémentaires comme la phytothérapie, l’oligothérapie ou l’aromathérapie ;
- L’homéopathie : repose sur le principe de la similitude, où une substance diluée à l’extrême permettrait à l’organisme de s’auto-réparer.
Les médicaments génériques proviennent de la médecine allopathique. Ils utilisent la molécule d’un médicament d’origine dont le brevet est expiré et tombé dans le domaine public après une dizaine d’années de commercialisation. Ces génériques contiennent la même substance active, ont une forme pharmaceutique semblable, et comportent des excipients qui facilitent l’absorption du principe actif dans le corps.
La prise en charge des médicaments par l’assurance maladie
En pharmacie, la majorité des médicaments requiert une ordonnance médicale pour être délivrés, afin d’assurer leur utilisation dans conditions appropriées, notamment en termes de dosage et de durée. Certains médicaments en vente libre, en revanche, sont accessibles sans ordonnance.
Pour bénéficier du remboursement de l’assurance maladie, un médicament doit :
- être inscrit sur la liste des médicaments remboursables établie par arrêté ministériel ;
- être prescrit par un professionnel habilité, comme un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste.
Certains traitements topiques pour l’usage externe, prescrits par un pédicure-podologue, bénéficient également d’un remboursement par l’assurance obligatoire.
Les taux de remboursement des médicaments
Ce taux varie selon l’Service Médical Rendu (SMR) :
- 100% pour ceux jugés irremplaçables et coûteux ;
- 65% pour les médicaments présentant un SMR important ou majeur ;
- 30% pour ceux avec un SMR modéré, ainsi que certaines préparations magistrales, à l’exception de l’homéopathie ;
- 15% pour les médicaments à faible SMR.
À noter : depuis 2021, les médicaments homéopathiques ainsi que les préparations magistrales ne sont plus remboursés par l’Assurance Maladie.
Le taux de prise en charge peut s’appliquer selon deux approches :
- en se basant sur le prix réglementé ;
- ou en utilisant le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR), qui sert de référence pour les médicaments princeps et génériques, en se rapportant au coût des options les moins chères du marché.
Les anciennes vignettes colorées, distinctes selon le type de médicament, ont été remplacées depuis juillet 2014 par un code-barres de traçabilité (Datamatrix). Celui-ci fournit des données variées comme : unité de vente, numéro de lot, date de péremption ou prix, visibles à leur scan par le pharmacien, et figurant aussi sur la facture à l’arrière de l’ordonnance.
Pour chaque médicament pris en charge, une franchise médicale de 1 € par unité de conditionnement s’applique, avec une limite annuelle de 50 € pour l’ensemble des soins et produits concernés. Les médicaments administrés lors d’une hospitalisation en dispensaire ne sont pas concernés par cette franchise. Certains patients peuvent bénéficier d’une exonération, notamment les mineurs, les femmes enceintes ou les bénéficiaires de la CSS.
Les patients en Affection de Longue Durée (ALD) ayant une ordonnance regroupant plusieurs traitements peuvent être totalement exonérés du ticket modérateur pour les médicaments liés à leur maladie. Dans ce cas, le remboursement par la Sécurité Sociale est intégral, indépendamment du taux habituel de couverture.
Les médicaments génériques : une alternative privilégiée
Depuis 2015, la sécurité sociale encourage activement l’utilisation de médicaments génériques, qui sont en moyenne 30 % moins coûteux que leur version princeps. Les patients ont la liberté de refuser la substitution, mais dans ce cas, ils perdent le bénéfice du tiers payant et le remboursement se limite au tarif forfaitaire de responsabilité, ce qui allonge la durée du traitement administratif. Cette pratique concerne plus de 2 600 spécialités parmi celles remboursables.
Leur remboursement peut continuer d’être assuré dans trois situations spécifiques :
- l’ordonnance indique « NS » pour » non substituable » ;
- une contre-indication connue à un excipient du générique ;
- le prix du générique est supérieur ou égal à celui du médicament d’origine.
Les médicaments homéopathiques : état actuel
Les médicaments homéopathiques ne font pas l’objet d’essais cliniques ni d’AMM, et leur remboursement par l’assurance maladie a été réduit en 2011 à 15 %. À partir de janvier 2021, ils ont été complètement retirés de la liste des produits remboursables. Restant en vente libre, ils sont souvent utilisés en automédication. Certaines mutuelles proposent leur prise en charge dans le cadre de leur forfait médecines douces, mais il est conseillé de vérifier votre contrat pour connaître le niveau de remboursement applicable.
Le remboursement par votre complémentaire santé
Les contrats d’assurance santé responsables, encadrés par un cahier des charges précis, ont pour obligation de couvrir intégralement le ticket modérateur pour la majorité des médicaments, à l’exception de ceux remboursés à 15 % ou 30 %, et de l’homéopathie.
En pratique, seuls les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie sont généralement totalement pris en charge par la mutuelle. Pour les autres médicaments ou traitements, la prise en charge dépend du niveau de garantie souscrit dans le contrat.
Notez que la franchise médicale appliquée sur les médicaments n’est pas remboursée par la complémentaire santé dans le cadre d’un contrat responsable.
Utilisez l’outil de comparatif simple et efficace sur Choisir-Assurance.fr pour dénicher la couverture la plus adaptée à votre budget et à vos besoins en matière de remboursement de médicaments.