Le dispositif connu sous le nom de Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) a été instauré pour encadrer et limiter les dépassements d’honoraires que certains professionnels de santé peuvent pratiquer. En remplacement du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) depuis 2017, cette initiative vise à permettre aux médecins désireux de mieux réguler leurs tarifs de faciliter l’accès aux soins pour tous.
Adhérer à l’OPTAM reste une démarche volontaire : les médecins souhaitant y participer doivent adresser une demande à leur caisse d’assurance maladie locale. En retour, ils s’engagent à respecter une majorité de leurs tarifs selon la grille conventionnelle, en couvrant au moins 70 % de leurs actes (hors dépassements).
Pourquoi cette démarche est-elle essentielle ?
- Elle permet de rendre les consultations plus accessibles financièrement pour le public.
- Les praticiens bénéficiant de l’OPTAM profitent d’incitations fiscales et sociales, leur offrant des avantages non négligeables.
Qui peut souscrire à l’OPTAM ?
- Les médecins de secteur 1 disposant d’un droit permanent à effectuer des dépassements dans des conditions encadrées, notamment dans des cas spécifiques.
- Les médecins de secteur 2 qui, en principe, ont la liberté de fixer librement leurs honoraires, mais peuvent choisir d’adhérer à l’OPTAM pour limiter leurs dépassements.
Procédure d’adhésion à l’OPTAM
Le processus d’intégration à l’OPTAM repose sur la liberté du professionnel, qui doit faire une demande auprès de sa caisse d’assurance maladie. En acceptant de respecter une majorité de tarifs conventionnels pour ses actes, il peut ainsi bénéficier d’avantages spécifiques. Il est utile de noter que cette démarche est encadrée par l’article 75 de la convention médicale de 2016, consultable sur le site de l’Assurance Maladie. Pour plus d’informations, le site Choisir-Assurance.fr ou Legifrance peuvent également être des ressources utiles.
Comment identifier un médecin OPTAM ?
Pour vérifier si un praticien appartient à l’OPTAM, il est possible de consulter l’annuaire disponible sur le site Choisir-Assurance.fr. Celui-ci indique l’affiliation ou non des médecins à ce dispositif. Lorsqu’un médecin adhère à l’OPTAM, il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires à une fourchette approchant le tarif de base du secteur 1, ce qui allège la facture du patient. À l’inverse, un médecin non adhérent pratique librement ses tarifs, ce qui peut entraîner des coûts plus élevés, avec un remboursement de l’assurance maladie basé sur des tarifs plus faibles.
Qu’entend-on par médecin conventionné ?
Un professionnel de santé considéré comme conventionné a signé un accord avec l’Assurance Maladie. Cet accord fixe des plafonds tarifaires que le praticien s’engage à respecter pour ses actes. La différence entre les différents secteurs et l’affiliation à l’OPTAM réside principalement dans la réglementation des dépassements d’honoraires et dans les tarifs appliqués.
Distinction entre les secteurs
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Secteur |
Description |
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Secteur 1 conventionné |
Les médecins suivent strictement les tarifs fixés par la sécurité sociale, sans possibilité de dépassement. |
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Secteur 2 OPTAM |
Ces professionnels peuvent pratiquer des dépassements, mais sont encouragés à limiter ces montants grâce à l’OPTAM. |
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Secteur 2 non-OPTAM |
Les médecins fixent librement leurs honoraires, sans contrainte particulière. |
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Secteur 3 non conventionné |
Ces praticiens n’ont pas signé de convention avec l’Assurance Maladie et établissent leurs tarifs librement. |
Remboursement et reste à charge selon le secteur
Voici quelques exemples de remboursement par la sécurité sociale et de reste à charge pour un médecin généraliste en fonction du secteur :
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Secteur |
Tarif de la consultation |
Taux de remboursement* |
Montant remboursé par l’Assurance Maladie |
Frais restant à la charge du patient |
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Secteur 1 |
30 € |
70% |
19 € |
11 € |
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Secteur 2 OPTAM |
35 € |
70% |
21 € |
16 € |
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Secteur 2 non-OPTAM |
40 € |
70% |
14,10 € |
25,90 € |
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Secteur 3 non conventionné |
50 € |
– |
0,61 € |
49,39 € |
*À partir de 2025, le taux de remboursement par l’Assurance Maladie passera de 70 % à 65 %.
**Le tarif conventionnel pour un médecin généraliste est passé récemment de 26,50 € à 30 €, à compter du 22 décembre 2024.
Quels bénéfices retire-t-on de l’OPTAM pour les patients et les professionnels ?
L’OPTAM offre des avantages à la fois pour ceux qui consultent et pour ceux qui pratiquent la médecine. Voici une synthèse de ces bénéfices.
Pour les patients
L’OPTAM permet aux patients de bénéficier de consultations à des tarifs plus raisonnables, avec notamment :
- Une limitation des dépassements : Les médecins adhérents s’engagent à réduire leurs dépassements, ce qui diminue la facture finale pour le patient et facilite l’accès aux soins.
- Une couverture améliorée par les mutuelles : Certaines complémentaires santé proposent des remboursements plus importants sur les dépassements, réduisant ainsi le reste à charge.
- Une transparence accrue : La participation à l’OPTAM est un signe de transparence dans la pratique tarifaire, permettant aux patients de faire des choix éclairés.
Ces mesures contribuent à rendre les soins plus accessibles et à maîtriser le coût total des soins.
Pour les praticiens
Les professionnels de santé qui s’engagent dans l’OPTAM peuvent bénéficier d’avantages fiscaux, tels que la déduction d’une partie de leurs charges fiscales et sociales. En s’impliquant dans cette démarche, ils participent aussi à améliorer la prise en charge des patients tout en respectant la réglementation tarifaire.
Le remboursement de votre mutuelle avec un praticien OPTAM
Pour maximiser le remboursement de vos soins, il est conseillé de vérifier si votre médecin appartient à l’OPTAM :
- Seul un médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2 OPTAM permettra une meilleure prise en charge, tant par la sécurité sociale que par votre mutuelle.
- Un contrat d’assurance responsable favorise également une prise en charge plus complète des dépassements d’honoraires chez un praticien OPTAM.
Conseils pratiques :
- Vérifiez le statut OPTAM de votre professionnel de santé avant de prendre rendez-vous.
- Comparez les garanties proposées par différentes mutuelles pour identifier celle qui couvre le mieux ces dépassements.
- Dans certaines situations, il est parfois possible de négocier ou d’obtenir une réduction des honoraires avec votre médecin.
Comment limiter ou éviter complètement les dépassements d’honoraires ?
Les dépassements peuvent rapidement devenir une charge financière significative. Toutefois, il existe plusieurs stratégies pour les éviter ou réduire leur impact :
Tout d’abord, privilégiez la consultation de médecins adherents à l’OPTAM ou en secteur 1, qui respectent les tarifs conventionnels fixés par la sécurité sociale. Ensuite, souscrivez à une mutuelle offrant une couverture spécifique pour ces dépassements. Par exemple, si la consultation est facturée 50 € et que la mutuelle couvre 300 % du tarif conventionnel (30 €), vous ne serez pas à votre charge. Enfin, n’hésitez pas à discuter directement avec votre praticien, qui pourrait accepter de réduire ses dépassements dans certains cas.
Foire aux questions : tout savoir sur l’OPTAM
Qu’est-ce qu’un médecin OPTAM ?
Un professionnel de santé adhérent à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, dont l’engagement principal est de limiter ses dépassements d’honoraires pour rendre ses soins plus abordables.
Comment savoir si mon médecin participe à l’OPTAM ?
Il est possible de vérifier cette affiliation via le site Choisir-Assurance.fr, avec la consultation de l’annuaire des professionnels de santé.
Comment éviter de payer des dépassements d’honoraires ?
Le plus simple est de consulter un médecin de secteur 1 ou appartenant à l’OPTAM. Une mutuelle responsable peut également couvrir ces frais si vous êtes bien informé.
Différences entre un médecin du secteur 1 et du secteur 2 ?
Les médecins de secteur 1 respectent strictement les tarifs fixés par la sécurité sociale. Ceux du secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements, mais les médecins OPTAM du secteur 2 s’engagent à limiter ces dépassements.
Que faire si je consulte un médecin non conventionné ?
Les remboursements par l’Assurance Maladie seront faibles ou nuls. La mutuelle peut couvrir une partie des frais selon ses garanties, mais le reste à charge peut devenir élevé.
Pourquoi ai-je payé 30 € chez mon médecin ?
Ce montant correspond au tarif conventionnel de base pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, augmenté récemment à partir du 22 décembre 2024 (le tarif est passé de 26,50 € à 30 €). La participation forfaitaire de 2 € est déduite lors du remboursement par la Sécurité sociale.